一例阴囊Buschke-Lowenstein瘤病例分析
患者，男，43岁，以“发现左阴囊外侧肿物3个月”为主诉入院。
专科查体：双侧阴囊明显增大，左侧阴囊外侧可见菜花状肿物，大小约175px×125px，表面溃烂，呈火山口状，并有较多脓性及血性分泌物。包皮系带处、阴茎根部皮肤处3处鸡冠状肿物，大小约1.0cm×1.5cm。右侧阴囊皮肤可见多处疣状赘生物（图1）。双侧腹股沟区淋巴结可疑肿大。膀胱区无隆起，无压痛。门诊阴囊肿物活检病理诊断示：中分化鳞状细胞癌。
入院血常规示：白细胞7.6×109/L，嗜中性粒细胞5.45×109/L，血红蛋白44g/L，血小板56×109/L；全身骨扫描未见骨转移征象；骨穿结果：血象、髓象提示缺铁性贫血；中上腹CT平扫+增强示：①、肝硬化、脾大，肝左叶小囊肿；②、双肾多发囊肿；胸部CT平扫+增强示：胸部未见异常；盆腔MRI平扫+增强示：①、左阴囊鳞癌累及睾丸并双侧腹股沟淋巴结肿大，②、右睾丸上方囊性肿物。
入院后再次多点活检取病理，病理回报示：包皮系带处赘生物浅表粘膜慢性炎症，部分鳞状上皮轻度不典型增生；阴囊皮肤赘生物粘膜慢性炎症，部分区域鳞状上皮乳头状样生长，部分鳞状上皮轻度不典型增生，可见不典型挖空细胞，考虑尖锐湿疣；阴茎根部赘生物粘膜慢性炎症，部分区域鳞状上皮乳头状瘤样生长，部分鳞状上皮轻度不典型增生，并见不典型挖空细胞（图2），考虑为尖锐湿疣。
完善术前准备，输注浓缩红细胞及单采血小板纠正贫血及低血小板血症，分泌物培养为表皮葡萄球菌生长，予静脉点滴抗生素治疗。于2011年10月28日行“左侧阴囊肿瘤广泛切除术+左侧睾丸切除术+左侧阴囊整形术+右侧阴茎、阴囊疣状物烧灼切除术+双侧腹股沟淋巴结活检术”，术后病理示：（左侧阴囊）尖锐湿疣恶变——疣状癌（图3），大小约275px×225px，癌浸润至皮下组织，未见累及基底部及侧切缘，周围皮肤见多灶尖锐湿疣病变散在；（阴囊皮肤尖锐湿疣+阴囊小肿物+右侧阴囊皮肤病灶）尖锐湿疣，鳞状上皮轻-中度不典型增生，局灶重度不典型增生，累及毛囊；（左腹股沟淋巴结）淋巴结0/4反应性增生；（右腹股沟淋巴结）淋巴结0/2反应性增生。术后患者恢复好（图4）。术后随访3年，未发现疣状癌复发及远处转移，患者一般状况良好。
讨论
Buschke- Lowenstein（BL）瘤是生长在外阴、肛周的一种巨大赘疣，是巨大尖锐湿疣和疣状癌的统称，两者临床表现相似。疣状癌是一种特殊类型高分化的鳞状上皮细胞癌，局部侵袭性生长，但组织学为低度恶性表现，临床较为少见。此类患者因活检时取材不够或病理医生认识不足，易造成误诊。
BL瘤的概念于1925年由Buschke-Lowenstein提出，此瘤好发于肛门生殖器部位，具有疣体大、疣体表面易坏死合并感染、易复发、可恶变等特点。BL瘤中有一部分为疣状癌，可发生于生殖黏膜表面，包括外阴、阴道、阴茎，也可发生于肛周区域、直肠和膀胱，但仍以阴茎最多见。此例患者发生于左侧阴囊，术后病理结果示疣状癌，属临床少见病例。
BL瘤的病因尚未有定论，病毒HPV是否为该肿瘤的主要危险因素仍存在争议，一些文献报道认为疣状癌与HPV感染无相关性。而Guimaraes等报道大多数疣状癌与高危险的HPV-16感染有关。Gross等报道相比较巨大尖锐湿疣，高危险的病毒HPV更多见于疣状癌。笔者目前也赞同BL瘤的发生与感染HPV有关，但是，至于是感染何种类型HPV，目前临床尚缺乏足够的病例数，需进一步的HPV分型研究加以证实。
术前活检对于疣状癌的确诊较为重要。由于肿瘤较大，活检取材时未能取到肿瘤深部组织，及缺乏多点取材，往往容易造成误诊。本病例术前2次活检结果分别提示为鳞状细胞癌及尖锐湿疣。周宏等回顾分析9例阴茎疣状癌患者的诊治资料，瘤体病现活检6例误诊。陈超豪等在10例此类患者中仅有6例1次活检确诊，余4例初次活检结论为“鳞状上皮不典型增生”、“乳头瘤样增生伴角化过度”，经多次活检或术中冰冻检查后确诊。
疣状癌生长方式以局部侵袭性生长为主，一般无淋巴结转移。王振林等曾报道4例阴茎疣状癌表现为局部侵袭性生长，很少有淋巴结或远处转移者。治疗方法采用阴茎头切除或阴茎部分切除术，患者预后较好。但临床上腹股沟淋巴结肿大较常见，可能与肿瘤伴有细菌感染有关。本病例术前发现腹股沟区淋巴结肿大，但术后病理证实为反应性增生。因此手术方式以局部或局部扩大切除为主，不主张预防性区域淋巴结清扫。
BL瘤有多种治疗策略，但由于病例数稀少，多在病例报告中描述，缺乏对照研究。因为疣状癌为高分化、低侵袭性的鳞状细胞癌，所以局部扩大切除病变及边缘活检是目前最佳的治疗方式。相关文献报道，手术治疗的复发率约为50%，而总体复发率（包括手术、局部治疗、放化疗）的复发率为67%。对于无法完全切除病变的患者可选择联合化疗或放疗，有部分文献报道应用5-氟尿嘧啶联合丝裂霉素或5-氟尿嘧啶联合顺铂的放化疗方案取得较好疗效。
此例患者因术前MRI提示左侧睾丸受肿瘤累及，同时扩大切除丢失了大部分的左侧阴囊皮肤，为行阴囊整形术，术中同时切除左侧睾丸。因此，阴囊BL瘤患者是否保留患侧睾丸需根据肿瘤的大小、浸润程度以及切除肿瘤后的整形需要而定。
综上所述，BL瘤中的疣状癌是一种高分化、低侵袭性的特殊类型鳞癌，局部扩大切除手术较为安全且能最大限度保存残留组织功能，一般无需行预防性区域性淋巴结清扫，术后效果良好。目前关于疣状癌尚缺乏大宗病例分析或多中心研究来了解疾病的诊断治疗及预后情况。
