一文读懂：5-HT综合征与恶性综合征的鉴别
5-HT综合征（SS）与恶性综合征（NMS）均为精神科急症，严重时可致命。两者的临床表现存在重叠，而治疗手段显著不同，故有效鉴别是合理干预的第一步。
一项发表于2019年2月Current Psychiatry的综述中，来自美国加州大学欧文分校的作者对5-HT综合征及恶性综合征进行了回顾，尤其强调了两者的鉴别。以下为主要内容：
5-HT综合征
机制
5-HT由色氨酸脱羧及羟基化合成，随后被单胺氧化酶（MAOI）代谢为5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）。一些药物可显著影响5-HT合成及代谢的不同环节，导致5-HT水平剧烈升高，过度激活中枢及外周5-HT受体，最终增强5-HT能神经传导，产生毒性反应。
单药使用或联用5-HT能药物，包括存在显著药物相互作用或药物过量时，5-HT综合征即可能发生。临床难点在于，直接或间接影响5-HT能的药物范围甚广，从5-HT能抗抑郁药（如SSRI），到心境稳定剂（如锂盐），再到非精神科药物（如环丙沙星及氟康唑），且经常由不同的医生处方，临床中常常防不胜防。
表1 影响5-HT能的常用药物（Turner AH, et al. 2019）
必须认识到，很多5-HT能药物的代谢与CYP450同工酶关系密切。一些常用抗生素（如环丙沙星）或抗真菌药（如氟康唑）可显著抑制特定CYP同工酶，影响5-HT能药物代谢并造成蓄积，升高患者罹患5-HT综合征的风险。
临床表现
5-HT综合征的表现因人而异，从轻度到致命均有可能。目前尚无针对5-HT综合征的特异性实验室指标；基于文献报告，血清总肌酸激酶（CK）、白细胞计数、转氨酶升高及碳酸氢盐水平下降具有一定的指导意义。
5-HT综合征的症状通常出现于起始/调整5-HT能药物治疗的24小时内，主要表现为精神状态改变（AMS）、自主神经功能不稳及神经肌肉张力异常三联征。其中：
▲ AMS常表现为激越、焦虑、定向力受损及不安；
▲ 自主神经功能不稳常表现为高血压、心动过速、呼吸加快、高热、大汗、皮肤潮红、呕吐、腹泻及心律不齐；
▲ 神经肌肉张力异常常表现为震颤、阵挛、反射亢进及肌强直。
由于不同患者可能出现不同的症状组合，加之症状可能与其他综合征存在重叠，5-HT综合征在临床实战环境下常常难以快速被识别。
诊断标准
基于Sternbach标准，诊断5-HT综合征时，患者需要同时存在5-HT综合征最常见的10个症状中的至少3个，包括：精神状态改变（如意识模糊、轻躁狂）；激越；肌阵挛；反射亢进；大汗；颤抖（幅度较大）；震颤（幅度较小）；腹泻；协调能力受损；发热。
由于Sternbach标准过度强调精神状态异常，易导致5-HT综合征与其他可影响精神状态的综合征相混淆，研究者提出了Hunter标准，其敏感性及特异性优于Sternbach标准。两者在临床中均应用广泛。关于Hunter标准，可参考《BMJ个案报告：5-HT毒性的诊断及治疗》。
治疗
立即停用所有5-HT能药物是治疗5-HT综合征的第一步。此后的治疗强度取决于症状严重度：
▲ 轻度：给予支持治疗，包括保证血氧饱和度＞94%、静脉补液、降温、降压、使用苯二氮䓬类药物镇静或改善激越等，症状通常可在24小时内缓解。
▲ 中重度：需要更积极的治疗，包括使用5-HT能拮抗剂（如赛庚啶）；严重高热（>41.1ºC）可能需要深度镇静及气管内插管等。
治疗5-HT综合征时可能遇到的陷阱包括：将5-HT综合征误诊为其他疾病；对5-HT综合征的快速进展预期不足；药物治疗引发新的问题等。事实上，5-HT综合征最有效的干预仍是预防。通过深入了解临床常用药物的药理学特点，避免盲目联用多种药物，以及医师教育，5-HT综合征可在很大程度上得以预防。
恶性综合征
略。
鉴别诊断
5-HT综合征与恶性综合征的鉴别对于后续治疗至关重要。如表2：
表2 5-HT综合征与恶性综合征的主要鉴别点（Turner AH, et al. 2019）
获取详尽的病史对于诊断意义重大。医生需要充分了解患者症状出现的时长及用药情况，其中后者不仅包括精神科处方药，还包括其他科处方药、非处方药、保健品及非法物质等。患者的躯体共病情况同样需要了解，因为特定的躯体疾病可以提醒医生，患者很可能使用了某些5-HT能药物或抗精神病药；肝肾功能不全会影响药物代谢，也可能对临床具有提示作用。
用药史
用药史可能是最有用和直观的鉴别信息：5-HT综合征与5-HT能药物有关，恶性综合征常与抗精神病药有关。
此外需要注意的是：5-HT过多是5-HT综合征的致病原因，5-HT在诱发5-HT综合征时具有浓度依赖性；而恶性综合征是个体对药物的一种特质性（idiosyncratic）反应，无剂量依赖性，单次给药及治疗剂量下也可能发生。
体格检查
尽管5-HT综合征与恶性综合征的临床表现存在诸多重叠，如神经肌肉症状，但总体而言，5-HT综合征主要表现为“兴奋”，如阵挛及反射亢进；恶性综合征主要表现为“迟缓”、“不活跃”，如肌强直、反射速度减慢等。
实验室检查
5-HT综合征与恶性综合征同样存在重叠，如白细胞计数异常、肌损害所致CK升高、血清铁离子下降等。然而相比而言，上述异常更常见于恶性综合征患者（75%），5-HT综合征患者的实验室检查阳性率相对较低。
病程
如前所述，5-HT综合征起病通常较快，通常出现于起始/调整5-HT能药物治疗的24小时内，而恶性综合征则可能在数天或数周内逐渐起病。与此同时，5-HT综合征“来也匆匆，去也匆匆”，一般在几天内即可缓解，而恶性综合征的缓解相对较慢，在启动相应治疗9-14天后有望得以恢复。
结语
5-HT综合征与恶性综合征在很多方面存在重叠。临床实践中，可以从用药史、起病速度、是否存在反射亢进/阵挛等方面加以鉴别。
