肠系膜上动脉多发动脉瘤破裂出血病例报告
患者女性，69岁。5天前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为主，为绞痛伴腰背部放射痛，病初解黑黄色大便，近2天大便未解，有肛门排气。1天前开始出现恶心、呕吐，为胃内容物，少许血丝，伴胸闷、气喘，乏力、纳差，畏寒、发热；1年前有类似发作史一次；入院后行体格检查：体温36.5℃，血压100/65mmHg。
实验室检查：血常规：WBC7.30×109/L，RBC2.68×1012/L，血小板计数123×109/L，血红蛋白81.4g/L。行腹部CT平扫显示：胰腺周围及腹腔广泛渗出性病变，以小网膜囊和肠系膜区为主，大部分病灶密度较高，CT值约60HU，胰周脂肪间隙消失与周围病变分界不清；盆腔积液（图1a，1b）。
图1a，1b CT平扫示胰腺周围及腹腔广泛渗出性病变，以小网膜囊和肠系膜区为主，大部分病灶密度较高，CT值约60HU
初步诊断：急性坏死性胰腺炎合并腹盆腔积液。行抗休克治疗同时，急查尿淀粉酶324U/L（参考值：80～370），尿胰淀粉酶262U/L（参考值：0～350）。遂行CT增强及CTA检查显示：胰腺形态正常，强化均匀，未见坏死区（图2）；CTA示肠系膜上动脉左侧分支血管-空肠动脉粗细不均，走行迂曲，中远段血管明显不规则多节段扩张增粗，其周围可见稍高密度包绕（图3a，3b）；肠系膜上动脉右侧小分支血管-右结肠动脉均示小结节状扩张（图3c）。诊断：肠系膜上动脉多发动脉瘤，破裂出血。行止血、抗休克对症治疗，继续予保守治疗后患者好转出院。
图2 CT增强示胰腺形态正常，强化均匀，未见坏死区
图3a～c CTA箭头指示：肠系膜上动脉左侧分支血管-空肠动脉多发梭形扩张，其周围可见稍高密度出血灶包绕，肠系膜上动脉右侧小分支血管-右结肠动脉均示微小结节状突起
讨论：
肠系膜上动脉瘤（superior mesenteric artery aneurysms，SMAA）是一种少见疾病，可由于各种原因或自发破裂出血。患者早期症状不典型，随着病情发展可出现出血性休克，直接威胁患者生命。SMAA的发病率约为1/12000，分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。假性动脉瘤多继发于胰腺炎创伤及手术；真性动脉瘤产生的原因包括动脉粥样硬化、发育异常、中膜坏死以及动脉胶原异常。多数文献报道肠系膜动脉瘤多为单发或微小动脉瘤（＜1 cm），多发动脉瘤罕见。文献报道38%～50%的SMAA患者以动脉瘤破裂为首发表现，患者可自觉腹痛加剧，瘤体破裂后可引起腹腔内及后腹膜大出血，导致休克，甚至死亡。
本例患者临床表现为上腹痛伴腰背部放射痛，少量消化道出血。腹部CT平扫示胰腺周围大量渗出，笔者结合临床症状误诊为急性坏死性胰腺炎。复习本例CT平扫影像：1）胰腺形态无增大；2）胰腺密度均匀，未见明显异常低或高密度灶；3）胰腺周围渗出以胰腺前方为主，双侧肾周筋膜未见增厚；4）渗出病变以高密度为主，CT值约60HU。急性出血坏死性胰腺炎所表现典型征象包括胰腺腺体明显增大、密度不均匀、胰周积液以肾前周间隙为主进而累及肾后周间隙甚至小骨盆，积液以急性为主（CT值常小于15HU），与本例患者CT征象存在诸多不符。且患者血尿淀粉酶正常，更进一步提示坏死性胰腺炎诊断的不成立。
笔者总结，对于急腹症患者：1）胰腺周围有大量渗出，并非一定为胰腺炎；2）腹腔渗出病变呈高密度，尤其CT值大于50HU时，要警惕出血的存在；3）一定要仔细观察各部位征象，结合临床生化检查综合做出判断，一旦不能准确判断，可进一步行增强CT或CTA扫描。本例患者通过CTA扫描后处理重建，VR、MPR和MIP图像显示了多发SMAA的病灶及周围血肿，明确了诊断，为及时治疗提供了依据。诊断SMAA破裂最主要、最快捷的检查方法是CT平扫、增强及CTA检查。
CT平扫可以发现出血的范围及出血量、排除腹部空腔脏器穿孔、肠梗阻等其它急腹症病变；CT增强可以明确有无肠管坏死，排除诸如坏死性胰腺炎合并出血之类的可能引起腹腔出血的病变；CTA的VR、MPR及MIP重建图像可以确定是否有动脉瘤，可清晰显示动脉瘤位置、形态、大小、及与周围血管关系，对临床及时干预治疗、降低死亡率有很重要的指导意义。如果SMAA破裂大量出血，还可行DSA检查，动态地全过程显示动脉瘤与周围血管及临近脏器的关系，并行介入栓塞治疗。
总之，急腹症在日常影像诊断工作中非常常见，在遇到腹腔不明原因出血积聚于网膜囊和/或肠系膜区时，我们应该考虑到SMAA破裂的可能，CTA是目前诊断此病的一项重要检查方法。
