下颌第二磨牙C形根管根尖孔移位病例报告
下颌第二磨牙根管系统复杂多样，C形根管的发生率可高达42%，临床治疗难度较大。下颌第二磨牙根尖孔移位的报道较为罕见。我院牙体牙髓科接诊1例右下颌第二磨牙为C形根管的患者，根管治疗后CBCT显示47根尖区偏颊侧根充物略超填，提示根尖孔移位。现报道如下。
1.病例报告
患者女，16岁。于2016－12因右侧下颌磨牙冷热刺激痛半月余来我院就诊。检查：47牙合面龋损近髓，探（+），叩（±），冷诊持续性疼痛，无松动。X线片示：47牙合面低密度影像，近髓角；近远中两根融合，根尖周稀疏区（图1）。
图1 47术前曲面断层片
诊断：47慢性牙髓炎。治疗计划：47根管治疗术，择期冠修复。治疗：47局麻，上橡皮障；去龋开髓，显微镜下探及3个根管口，与开口处融合且呈“C”形分布，根管口间有狭区，拔髓后探查发现根管形态不规则，提示根管间可能有交通支。疏通干燥根管，用#25K锉及根尖定位仪（EALs）测量根管工作长度，3根均为16.5mm，Protaper根管预备至F2（图2），25g/L次氯酸钠冲洗根管，超声荡洗；干燥根管，AH－plus糊剂结合大锥度牙胶尖及辅尖用冷侧压法将根尖区充填密实，热压胶垂直加压充填根管中上段，Caviton暂封。
图2 47显微镜下根管口形态（M为近中；B为颊侧；D为远中；L为舌侧）
术后X线片示47根管充填影像距根尖约2mm，根尖周未见超填影像，而在距根尖约3mm处有一圆形（直径1mm）的高密度影像（图3）。为进一步确定根管形态及根充效果，行小视野CBCT扫描；CBCT示47根尖区偏颊侧根充物略超填，根尖孔与根尖的间距约为4mm，提示根尖孔异位（图3）。2周后复诊，47无不适，行树脂充填。术后半年电话随访，患者无不适。
图3 47术后X线片（箭头示高密度影）
图4 47根管治疗术后CBCT影像
2.讨论
本病例47为典型的C1形根管（Melton分类），根管治疗术后X线片示根充材料距根尖约2mm，根尖周无超填影像。然而在距根尖约3mm处有一圆形高密度根充物影像（直径1mm），CBCT示此处为开口于根尖区偏颊侧的根尖孔，且根充糊剂超填约1mm。可见常规的X线片难以准确反映牙齿颊舌面的形态，其对于复杂根管系统（如C形根管）的术前评估和术后评价具有局限性，必要时应拍摄小视野CBCT。对下颌第二磨牙C形根管进行体外研究能更深入的认识其解剖形态（包括根尖孔位置）。
Fan等利用Micro－CT对54个具有C形根管的下颌第二磨牙从其根尖至根管口不同水平横截面的根管形态进行了分析，发现有48个牙在距根尖0.5mm的横截面中即出现根管形态，所有被测的牙在距根尖1mm及以上各个水平的横截面均有根管形态。而本病例中，在距根尖1mm的横截面无根管形态，距根尖2mm及以上才出现根管形态。其主要原因可能是对离体牙的研究往往是将牙齿直立，而本病例下颌第二磨牙的长轴偏舌侧约60°，且根尖孔位于根尖区颊侧偏冠方，故CBCT影像显示根尖孔的位置偏高。另外，该牙在拍摄X线片时，受投射角度的影响，根尖孔的位置可能进一步上移。
准确测定根管长度是根管治疗成功的关键，通常可根据X线根尖片估测法、EALs测量法以及手感法确定其工作长度。对于本病例，47根管工作长度的确定更需依赖EALs测量法。然而，下颌第二磨牙C形根管的根尖孔往往较为宽大。有研究表明，使用EALs确定工作长度时，其准确率受根尖孔直径的影响，若根尖孔较宽而引导锉较细时，其测量结果可信度低，可能较实际长度短，应选用在根尖区有紧缩感的K锉测量工作长度，以提高测量准确率。根管内具有导电性的冲洗液（如次氯酸钠）也会干扰根管长度测量的准确性，使测量的根管长度短于实际长度。
本病例中，47在根管预备和冲洗后干燥根管，使用#25K锉及EALs再次测量根管长度，以保障测量的准确性。另外，下颌第二磨牙C形根管的舌侧根管壁较为薄弱，在根管预备时应注意保护牙体硬组织，以保障根管治疗后牙根的抗力及预防侧穿。在治疗下颌第二磨牙C形根管时，应详细评估术X线片并注意探查根管走向，必要时需拍摄小视野CBCT，以准确把握根管形态、根尖孔位置以及根管长度。若根尖孔较宽大，也可尝试根尖诱导或使用生物陶瓷类材料建立根尖屏障后再行根管充填。
