一例腰椎椎体骨折手术后并发格林巴利综合征病例分析
病例资料
47岁男性患者，因高处坠落致腰部疼痛、活动受限5H入院。查体：平卧位，脉搏78次／min，呼吸18次／min，血压112／78mm Hg，神志清楚，心、肺、腹查体无特殊，腰椎生理曲度变直，未见明显后凸畸形，皮肤无破溃，L3椎体棘突压痛明显，叩击痛阳性，无伴双下肢放射痛，腰椎主被动活动受限，双下肢感觉存在，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，无大小便障碍。
入院近期无腹泻、胃肠不适、感冒、发热病史。结合影像学检查诊断为L3椎体爆裂性骨折。术前检查未见手术禁忌证，入院后第3天在全身麻醉下行L3椎体骨折后路切开复位钉棒系统内固定术，术中采用体位复位，未行椎管减压，术中出血约100mL，术后留置引流管通畅引流36H拔除，术后双下肢肌力、感觉较术前未见异常，伤口干燥，无红肿渗出，复查X线片及CT提示椎体高度复位良好，椎管狭窄较前改善，钉道位置良好。手术后第2天开始，患者出现间断低热，呈现为不规则热，无畏寒，体温最高37．8℃，感咽喉不适，有痰难于咳出，考虑上呼吸道感染，予超声雾化吸入盐酸氨溴酸、冲服三九感冒灵冲剂等对症处理后症状好转，术后第3天开始有佩戴胸腰支具下地少量活动，术后第5天开始出现四肢麻木无力，双下肢较双上肢重，肌力减退逐渐加重。
查体：呼吸平稳，双手握持力约3级，双下肢肌力下降至1级，四肢呈对称性，腱反射明显减弱，四肢深浅感觉存在。查血常规示：WBC 10．89×109／L、NEU 7．11×109／L、HGB 134g／L、PLT 367×109／L，ESR 25mm／H，PCT 0．035ng／mL，CRP 37mg／L。查颈椎及头颅MRI未见明显异常，腰椎MRI未见明显血肿压迫，故排除颅脑及颈髓病变、椎管迟发血肿压迫。予请神经内科会诊，床边腰椎穿刺查脑脊液：淡黄色，透明，Pａnｄｙ实验弱阳性，WBC 3×106／L，红细胞未见，蛋白定量545．1mg／L，氯116．4mmol／L，葡萄糖3．65mmol／L，IgGC 72．30mg／L、IgＡC 7．81mg／L、Ig－MC 1．79mg／L，脑脊液涂片未找到隐球菌、未找到抗酸杆菌，结合临床症状及检查，诊断为格林巴利综合征。转神经内科进一步治疗，给予每日静脉滴注丙种球蛋白25g冲击治疗5ｄ，甲泼尼龙1 000mg冲击，逐日减半至口服醋酸泼尼松片20mg维持1个月减量停用，并营养神经、针灸等治疗，治疗1周后四肢肌力开始恢复，3周后双上肢肌力恢复到4级，双下肢肌力3－级，临床好转出院。术后3个月返院复查，双上肢肌力4＋级，双下肢肌力4级，无大小便障碍，无感觉异常。
讨论
格林巴利综合征是一种自身免疫介导的周围神经病，又叫急性感染性多发性神经根神经炎，主要病理为免疫反应攻击周围神经的髓鞘和轴索造成的损害。该病病因目前未完全明确，据研究，多数患者病前数日到数周有上呼吸道感染或胃肠道感染病史，以腹泻为前驱感染的格林巴利综合征患者空肠弯曲菌感染率高达85％。本病好发于青壮年，以肢体对称性迟缓性瘫痪为主要临床特征，出现急性进行性对称性肢体软瘫，主观感觉障碍，腱反射减弱或消失，严重者可引起致死性呼吸麻痹和双侧面瘫。本病治疗方法主要有大剂量甲泼尼龙与静脉注射丙种球蛋白联合治疗、血浆置换、高压氧治疗，以及营养神经、针灸等治疗。及时诊断该病并治疗干预一般预后良好，也有少数病例发展迅速，预后不良。
本病例患者因外伤导致腰椎爆裂骨折入院，伤后无明显神经症状，为改善患者脊柱骨折畸形及预防迟发神经损伤而施行腰椎后路骨折复位钉棒内固定术，术后第5天出现四肢肌力下降，以双下肢为重，症状日渐加重，及时完善检查，最终确诊为格林巴利综合征。临床上骨科创伤手术后并发格林巴利综合征的病例近年来陆续有报道，分析认为与创伤及椎管内麻醉诱发周围神经的自身免疫反应有关。考虑到本例患者术后第2天有出现低热、咽喉不适等上呼吸道感染症状，不排除为感染诱发免疫反应。本例患者呼吸肌累及轻，无需呼吸机辅助呼吸，及时给予甲泼尼龙及丙种球蛋白冲击治疗症状好转。腰椎骨折不伴神经损伤患者术后并发格林巴利综合征的临床病例报道少，故报道此病例供同行参考。
