急性共同性内斜视二次手术复发病例报告
病例报告
患者女性，26岁。因出现双眼复视伴交替向内偏斜1年，于2011年9月28日至温州医科大学附属眼视光医院就诊。患者1年前无诱因下出现复视症状，随后家人发现其眼位向内偏斜，否认既往史及家族史。
眼科检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力1.0(-3.00 DS)，左眼裸眼视力0.1，矫正视力1.0(-3.00 DS)。双眼前后节未见明显异常。眼球各方向运动正常，斜视角各方向相等。角膜映光：+10度，三棱镜加交替遮盖检查：近处+20△，远处+20△。同视机检查：主观斜视角+20度，客观斜视角+20度。
立体视检查：随机点立体图TNO：无；Titmus立体视检查图：大于800弧秒；视功能仪0PTEC3500：大于400弧秒。Worth4点灯检查：近处5点，远处5点。神经系统及全身检查未见明显异常。初步诊断：(1)急性型共同性内斜视；(2)双眼屈光不正。于2011年9月29日局部麻醉下行“右眼内直肌后退术”，右眼内直肌后退4.0 mm。术后第1天诉看近处无视物重影，看远视物重影较前好转。33 cm角膜映光法查眼位正，交替遮盖双眼眼位远近处都为轻度由内到中微动。
出院后患者未规律随访，看远复视症状未好转，且半年后出现视近视物重影，并逐渐加重，于2012年11月16日再次人院。
眼部检查：眼球各方向运动正常，斜视角各方向相等。角膜映光：+5度。交替遮盖加三棱镜检查：近处+35△，远处+35△。同视机：主观斜视角+20度，客观斜视角+20度。立体视检查：TNO：60弧秒；Titmus：40弧秒；Optec3500：无。Worth4点灯检查：近处5点，远处5点。
于2012年11月17日局部麻醉下行“左眼内直肌后退+外直肌缩短术”，术中将左眼内直肌后退4.0 mm，外直肌缩短4.0 mm，观察到患者远近视物重影均消失，33 cm角膜映光法查眼位正，交替遮盖视远、视近双眼眼位均不动为止，查术后第l天眼位正位，Worth4点灯检查：近处4点，远处4点。术后1个月复查，无复视症状，交替遮盖眼位不动，立体视检查：TNO：60弧秒；Titmus：40弧秒；Optec3500：40弧秒；Worth4点灯检查：近处4点，远处4点。
患者于2014年4月复查，诉出现视物重影，以疲劳时视远处明显。眼球运动正常，斜视角各方向相等(图1)。检查33 cm角膜映光：正位。三棱镜加交替遮盖检查：近处+30△，远处+20△。同视机检查：主观斜视角+13度，客观斜视角+13度。立体视检查：TNO：60弧秒；Titmus：40弧秒：Optec3500：100弧秒。Worth4点灯检查：近处4点，远处5点。
图1 急性共性内斜观患者两次斜视矫矿术后眼位图 A-C分别示右侧位、正位、左侧位，可见水平方向眼球运动正常
未予任何治疗，嘱患者尽量减少双眼长时间近距离活动，定期复查。患者于2014年10月再次复查，诉视物重影好转，仍为疲劳时以及视远处出现重影，视近处无重影。眼球运动正常，各方向斜视角相等。检查33 cm角膜映光：正位。三棱镜加交替遮盖检查：近处+10△，远处+14△。同视机检查：主观斜视角+ll度，客观斜视角+11度。立体视检查：TNO：30弧秒；Titmus：40弧秒；Optee3500：40弧秒。Worth4点灯检查：近处4点，远处5点可融合4点。
讨论
急性共同性内斜视是以突然发病为临床特点的一类共同性内斜视。该病一般先出现复视症状，内斜视同时或者较晚出现，各方向斜视角都相等，无眼外肌麻痹。病因不清，部分患者可能与神经系统疾病相，临床上较为少见。许多研究表明，此类患者手术治疗效果较好。这类患者手术后可能较易复发。本文报道了l例急性共同性内斜视经两次手术矫正后又复发的病例。
Burian和Miller根据不同病因及表现，将急性共同性内斜视分为3种类型。(1)融合功能丧失型：又称为Swan型．发生于融合遭到人为的破坏或单眼视力急性下降。(2)Franceschetti型：特点为急性发病，复视伴大角度的斜视，可能存在身体上和精神上的刺激。(3)Bielschowskv型：发生于有近视的患者，患者看远有同侧复视，看近可复视，也可融合，此例患者应属于此型。
杨景存等提出，急性共同性内斜视患者症状稳定6个月后，可选择手术矫正。Spierer报道10例年龄18～70岁成年人急性共同性内斜视，手术后的Titmus立体视检查40弧秒，预后较好。Savino等报道急性共同性内斜视患者在做三棱镜适应试验时斜视角会有越来越大的趋势，表明该类患者最初检查时斜视度容易被低估，特别是在未对其病情加以重视的情况下。
临床上发现，此类型急性共同性内斜视患者的斜视外观普遍小于患者的斜视度数，有些患者甚至角膜映光似正位眼，正如此患者，她数次检查出较大的斜视度，但是角膜映光度数小。患者初次手术时，可能检查者受角膜映光度数影响，术前检查斜视度存在较为明显的低估，且给予偏保守量设计手术，导致术后欠矫。患者术后复视症状未好转，且逐渐加重。
研究表明，欠矫患者术后易再次出现同侧复视，且同视机训练无明显改善。所以，我们在第2次手术前，吸取前一次手术的经验，术前做了比较详细的斜视度检查，确定了最终的斜视度数，且术中采用调整缝线，直到患者诉看近看远再无复视症状、交替遮盖不动为止，这样不仅做到了斜视的全矫正，也做到了让患者的症状改善，立体视功能恢复。我们认为这样的情况有利于患者重新恢复集合性融合与分开性融合的稳定，不易复发。
但Campost4报道Bielschowsky型急性共同性内斜视患者双眼有持续会聚的趋势，他们手术后数月至数年间有复发倾向。第2次术后1个月内患者两次随访都完全正位，交替遮盖不动，远近立体视正常，Worth4点灯检查远近均为4点。随后患者未规律随访，且未重视病情。术后17个月复诊，症状及体征又提示有一定程度的复发，远处出现复视症状，Worth4点灯检查为5点。
总结急性共同性内斜视手术后复发的原因，可能是因为双眼集合性融合和分开性融合不平衡，也可能是内直肌的强直或是外直肌作用的损伤，还可能是神经系统问题，但Webb和Lee认为此病为良性病变。询问患者，患者诉因工作需要，需长期持续近距离用眼，我们分析，其双眼内直肌可能长期处于强直状态。嘱患者减少近距离工作时间，适当放松双眼，6个月后，患者再次复查，症状较前好转，远处视物重影亦可融合，但仍将其归为复发状态，具体原因不明。
通过这一病例，我们认为急性共同性内斜视Bielschowsky型患者较普通内斜视患者不同，他们不仅从斜视度检查时容易被低估，导致欠矫，术后也有复发的倾向，具体原因不明。提示我们在处理此类患者时无论在术前检查、手术设计还是术后随访都务必谨慎。
