一例胸骨下段小切口双侧乳内动脉旁路移植诊疗分析
患者，男，59岁。间断胸闷、气短半年，加重1周。既往有高血压3年，吸烟40年。入院查体：血压130/90 mmHg，心率68次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
术前血常规检查：白细胞8.9×109/L，血红蛋白130 g/L，血小板259×109/L，肝、肾功能均未见异常；心电图示广泛ST-T段改变；胸部CT检查未见明显异常；X线胸片示两肺及心隔未见明显异常；超声心动图示：肺动脉收缩压39 mmHg，左心室舒张功能轻度减低，收缩功能正常，左心室射血分数0.63，短轴缩短率34%。
术前给予抗血小板聚集、稳定血管内皮功能、扩冠、雾化吸入等治疗，持续应用阿司匹林和低分子肝素至术日早晨。冠状动脉造影示：左前降支第6段狭窄80%，前向TIMI血流2级；回旋支未见明显狭窄，前向TIMI血流3级；右冠状动脉第1、2段处节段性狭窄85%，前向TIMI血流2级，窦房结支起于右冠状动脉狭窄部位。
2014年12月在全麻下行胸骨下段小切口双侧乳内动脉旁路移植术。正中开胸自剑突中段至第2肋间位置，横断胸骨，直视下取双侧乳内动脉，下段游离同经典正中开胸，肋间撑开器撑开第2肋间以上部位，助手拉钩帮助暴露，换长电刀头游离乳内动脉至第1肋间动脉以上。使用撑开器时应逐步扩大，防止过度牵拉导致乳内动脉损伤。全身肝素化(1 mg/kg)，测全血凝固时间(ACT)值300 s。切开心包并悬吊，显露左前降支(LAD)并用血管稳定器固定，切开冠状动脉，置入冠状动脉分流栓，7-0prolene缝线连续缝合，将左乳内动脉(LIMA)吻合于LAD中段（图1）。同法将右乳内动脉吻合于右冠状动脉（图2）。鱼精蛋白中和肝素(1：1)。切口及引流管口使用布比卡因封闭。缝合胸骨，逐层关胸。
术后4 h拔出气管插管，第2天拔出胸腔引流管，出血量200 ml。术后第1天开始双联抗血小板治疗，服用阿司匹林、氯吡格雷。出院前复查冠状动脉CTA示双侧乳内动脉及吻合口通畅（图3）。
讨论
冠心病前降支合并右冠状动脉病变的手术治疗方式有3种：非体外循环冠状动脉旁路移植术( OPCAB)、冠状动脉支架介入( PCI)和杂交(Hybrid)手术。其中，OPCAB创伤较大；PCI前降支远期通畅率欠佳，且右冠状动脉置入支架可能影响窦房结供血，致患者远期置入心脏起搏器可能性增加；Hybrid费用高。
微创冠状动脉旁路移植术已成为微创心脏手术的典型代表术式之一。乳内动脉旁路移植的远期通畅率、症状缓解率明显高于冠状动脉支架治疗。LIMA与LAD旁路移植是恢复冠状动脉血液供应的有效方法，是冠状动脉再血管化的金标准，10年通畅率达95%以上。
为预防术中出血，患者通常术前1周左右停用抗血小板聚集药物，改用低分子肝素皮下注射。但对于不稳定型心绞痛、心肌梗死">急性心肌梗死、左主干病变、严重的三支血管病变及支架植入术后的患者，为预防围手术期心肌梗死，需服用抗血小板聚集药物至手术前日早晨，甚至联合用药。
术中获取乳内动脉时，胸骨下段小切口较肋间小切口更实用，必要时可向上扩大为常规开胸切口，建立体外循环，或在股动、静脉转流下完成手术。胸骨下段小切口还可有效保持胸廓结构完整性，减少对呼吸功能的影响。其创伤小、失血少，可有效减少术后机械辅助通气、ICU监护和住院时间。
胸骨下段小切口双侧乳内动脉旁路移植术适用于前降支病变合并右冠状动脉近中段病变的患者，右冠状动脉远端病变的患者不宜采用。本例术中限于右乳内动脉长度，不能到达右冠状动脉远端，吻合位置选择右冠状动脉中段部分。另外，术中取双侧乳内动脉对胸骨愈合的影响及手术适应证等方面还需进一步探索。
