疑似琥珀酰明胶注射液致烟雾病患者过敏性休克病例分析
1.患者资料
患者，女，39岁，身高153cm，体质量57kg。主诉“脑出血术后3月余”入院，自诉既往脑出血史，无肝肾病史，否认高血压、糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。诊断为烟雾病、脑出血术后。查体：无明显异常。辅助检查：DSA提示烟雾病；双侧脑室外引流术后，胚胎型大脑后动脉。
头颅MR：（1）左侧基底节区-额叶少量出血并破入脑室系统，左侧脑室内少量积血；（2）双侧大脑半球及小脑半球脑血流量（CBF）改变。血常规提示轻度贫血。其余辅助检查无明显异常。ASA分级Ⅱ级。拟全麻插管下行颅内外血管搭桥术。患者入室血压（BP）112/78mmHg，心率（HR）107次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）97%。
术前用药：硫酸阿托品0.5mg以及苯巴比妥钠0.1g。开放静脉通道，入室30min后输注琥珀酰明胶注射液预扩容（输注速度为8mL/min），输注5min约40mL时，即出现头面部、胸腹部斑丘疹，流涎，听诊双肺闻及明显的哮鸣音，呼吸困难，HR115次/min，BP下降至45/31mmHg，SpO2下降至80%，意识消失。考虑琥珀酰明胶过敏，立即停用琥珀酰明胶注射液，改用复方电解质注射液（勃脉力）快速扩容，面罩正压辅助呼吸，静脉注射地塞米松10mg、甲泼尼龙琥珀酸钠80mg，肾上腺素0.5mg肌肉注射，经面罩吸入沙丁胺醇100μg，紧急桡动脉穿刺行有创动脉压监测。
肌肉注射肾上腺素5min后HR上升至150次/min，SpO2上升至92%，BP上升至52/35mmHg。BP纠正不明显，再次静脉注射肾上腺素50μg，去氧肾上腺素0.2mg。30min后BP升至80/42mmHg，40min后BP升至106/56mmHg。抢救期间输液量共1750mL。患者意识清醒，观察30min后监护下送回神经外科监护室观察。
2.讨论
过敏反应为再次接触相同过敏原时，预先产生的免疫介质立即并持续地从肥大细胞和嗜碱性粒细胞中释放，引起多个器官系统发生相应病理生理改变的临床综合征，可表现为皮肤红斑水肿、瘙痒，动脉性低血压，心动过速以及支气管和胃肠道平滑肌收缩等临床表现，严重时可导致患者死亡。对于过敏反应的诊断方法主要包括临床诊断，生物学诊断以及病原学诊断。其中最重要的是临床诊断，以利于我们快速判断，及时采取措施。实际上过敏反应是一种临床诊断。
只要满足以下3个标准中的一个则极有可能为过敏反应：
（1）急性起病（数分钟至数小时），累及皮肤和/或黏膜组织并且至少包括其中一个：①呼吸系统损害（如呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、低氧血症）；②血压降低或与末梢器官功能障碍相关的症状（如肌张力减退、晕厥）。
（2）急性起病（数分钟至数小时），接触可疑过敏原后迅速发生以下4种情况的至少2种：①涉及皮肤黏膜组织（如荨麻疹、血管性水肿、瘙痒）；②呼吸功能受损（如呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、低氧血症）；③血压降低或与末梢器官功能障碍相关的症状（如肌张力减退、晕厥）；④持续的胃肠道症状（如腹痛、呕吐）。
（3）急性起病（数分钟至数小时），接触已知过敏原后迅速发生低血压：①婴儿和儿童：低收缩压（SBP）［1月～1岁：低于70mmHg；1～10岁：低于70～90mmHg；11～17岁：低于90mmHg，或SBP降低超过基础血压的30%］；②成年人：SBP＜90mmHg或下降超过基础血压的30%。
生物学诊断包括类胰蛋白酶试验、组胺、嗜碱性粒细胞活化试验、IgE介导的放射性过敏原吸附试验及血清IgE。当生物学诊断出现阴性时不能排除过敏，并且不能明确过敏原因，必须借助皮肤试验（点刺试验和皮内试验）。关于过敏性休克的治疗，各指南均认为肾上腺素为抢救过敏性休克的一线用药。
肾上腺素的使用方法一般采用肌肉注射或者静脉注射的方法，而不推荐皮下注射，因为过敏性休克发生时，皮下循坏较差，效果不可靠。肌肉注射相对安全，而静脉注射起效时间更快，在严重的过敏反应或者肌肉注射效果不好时可以考虑通过静脉注射给药。肾上腺素的使用剂量应参考过敏反应的临床分级。关于过敏反应的临床分级方法有多种，而Rose等总结的临床分级更为实用，当SBP＜60mmHg和/或SpO2＜90%时为B级，当呼吸心搏骤停为C级，其他轻症为A级。成人的肾上腺素推荐使用剂量为：A级：静脉注射5～20μg；B级：静脉注射100～200μg或者肌肉注射0.3～0.5mg；C级：静脉注射1mg。
在使用肾上腺素时要同时注意肾上腺素的使用剂量以及浓度，避免不规范使用导致的不良反应，甚至死亡。另外当前的急性过敏反应液体复苏指南指出，可能需要大量的液体复苏，建议在最初30min内多次注射10～50mL/kg的补液量。同时指南多推荐晶体液，胶体液有再次过敏风险。过敏反应的其他辅助治疗还包括糖皮质激素治疗（帮助不大，非一线用药）、抗组胺药物治疗（非一线用药）、沙丁胺醇（支气管痉挛时）以及其他相应对症处理。
本例患者为烟雾病患者，由于烟雾病的危害主要体现在大脑缺血和出血2个方面，当出现脑卒中时可出现呼吸循环的衰竭以及意识改变，但同时多伴有肢体功能障碍以及神经系统定位体征。经神经外科医生紧急查体以及结合患者的临床表现，脑卒中的可能性不大。该患者接触可疑过敏原后迅速出现皮肤黏膜组织以及呼吸循坏系统的病变，符合上述过敏反应的临床标准中的3个，可诊断为过敏反应。
明确患者的过敏原主要依赖于，因患者拒绝4～6周后进行皮肤试验，所以无法在病原学水平上确诊过敏原。该患者的过敏反应出现在麻醉诱导前，发生过敏的原因只能是术前用药（硫酸阿托品以及苯巴比妥钠）或者是琥珀酰明胶注射液。围手术期的过敏反应中，明胶发生过敏反应约占0.35%，而硫酸阿托品以及苯巴比妥钠过敏的相关报道相对较少，且术前用药与过敏反应的时间间隔较长（过敏前1h），因此考虑琥珀酰明胶过敏的可能性较大。诊断为过敏性休克后，立即停用琥珀酰明胶（可疑过敏原），予面罩正压辅助通气，快速静脉扩容，吸入沙丁胺醇，静注糖皮质激素，肌肉注射肾上腺素等措施抗过敏和循坏支持后，患者生命体征逐渐稳定。
但本例患者过敏性休克的治疗方面存在较大的不足，患者已经出现呼吸循坏衰竭，病情危急，且已经开放了静脉通道，肾上腺素的使用应该优先静脉足量给药。而本病例中却是使用0.5mg的肾上腺素肌肉注射的方式，5min后才改为静脉使用肾上腺素，剂量还是只有50μg，所以导致患者血压纠正不理想。当遇到类似的过敏性休克时，可根据上述的临床分级足量给药。
未能及时开放静脉通道的情况下，可肌肉注射适合剂量的肾上腺素，尽快开放静脉通道。本病例为过敏反应临床分级B级，可一次静脉注射肾上腺素100～200μg，再根据患者的情况进行追加。相对于普通的过敏性休克，由于烟雾病是一种慢性闭塞性脑血管病，对于低血压以及低血容量的耐受性更差，容易出现脑灌注不足进而引起脑损伤。因此，当烟雾病患者出现过敏性休克时，升压药尽量不用血管收缩剂，应选择增加心肌收缩力为主的升压药。同时，通过输入晶体或者血液制品等方法保持足够的血容量，避免脑缺血的发生。
另外通过冰帽进行头部的局部降温也有利于患者的脑保护。总之，当烟雾病患者发生过敏性休克时，需首先排除脑卒中的可能。其次在纠正过敏性休克的过程中需特别关注患者的脑血流灌注，通过各种措施避免脑损伤的发生。围术期过敏反应时有发生（发生率为1/10000～1/20000），且过敏性休克时死亡率较高（死亡率3%～9%），因此，避免过敏反应的发生显得尤为重要。
术前访视时应注重询问患者的过敏史，避免使用患者既往过敏的药物，并对同种药物进行皮肤试验以寻找可替代药物，必要时可行脱敏治疗。若术前评估发现患者的过敏风险较高时，建议在手术前3～4d使用H1受体拮抗剂和皮质醇。过敏性体质的患者有条件时可进行皮肤试验以筛查出低过敏风险的麻醉药物，麻醉过程中应严密观察，早期识别过敏反应并及时处理。同时尽量避免使用过敏发生率较高的药物，如肌松药、抗生素、胶体等，使用时应警惕过敏的发生。有报道建议抗生素在麻醉平稳后使用，以明确过敏原以及防止过敏性休克被麻醉引起的血压下降所掩盖。
