肺动脉多形性平滑肌肉瘤病例分析
患者男性，65岁。因“右胸痛、呼吸困难3天”就诊，咳嗽、深呼吸及改变体位后症状加重，休息不缓解。发病10天以来，体重下降1kg。体检：心音低钝，P2＞A2，肺动脉瓣区可闻及3/6级收缩期“吹风”样杂音，不向心尖传导。患者既往史、家族史无异常。
实验室检查：血常规：RBC3.92×1012/L，PLT63×109/L，WBC6.29×109/L，NEUT%80.61%，Hbg121g/L。BNP：213.7pg/ml。凝血功能：D-Dimer2.9mg/L，FDP5.9mg/L，FIB5.43g/L。肿瘤标志物：AFP3.3ng/ml，CA12573.06U/ml，NSE52.75ng/ml。血气分析（吸氧状态）：pH值7.366，PO2 104mmHg，PCO2 31.6mm-Hg。心电图：窦性心律，心率71次/分，电轴不偏。
心动超声：主肺动脉右侧壁可见一带蒂团块样回声（图1），边界欠规整，舒张期团状回声部分通过肺动脉瓣口进入右室流出道、伸展变长，收缩期回到主肺动脉内形态复原（图2），收缩期肺动脉主干血流受团块状回声影响明显加快。估测肺动脉收缩压51mmHg。右房、右室大，心包积液（少量）。胸部CT平扫：主肺动脉干内径25mm，右肺中叶小结节影，右肺下叶少许纤维条索影（图3），右肺中叶外侧段小片磨玻璃密度影（图4）；纵隔窗示右肺动脉主干较左肺动脉主干密度稍低，测CT值右肺动脉主干平均约18HU，左肺动脉主干平均约55HU（图5）；心包少量积液。肺动脉CT血管造影（CTA）：左右肺动脉主干及右肺动脉各级分支内巨大充盈缺损，占据整个管腔（图6、7），肺动脉外壁毛糙，呈“蚀壁征”（图8）；右肺中叶胸膜下结节较一周前平扫明显增大（图9），右肺中叶外侧段渗出较前密度增高（图10），呈楔形，考虑肺梗死。容积再现（VR）重组图中右肺动脉及其分支几乎未见显影（图11）。
图1、2超声心动图。图1：主肺动脉右侧壁可见32mm×15mm团块样回声，边界欠规整，有蒂附着于右侧壁，内部回声欠均匀；图2：舒张期（左图）团状回声部分通过肺动脉瓣口进入右室流出道，伸展变长，收缩期（右图）回到主肺动脉内形态复原
图3、4平扫右肺中叶胸膜下小结节，右肺门较对侧大（图3）；右肺中叶外侧段少许淡薄渗出，右下肺少许纤维条索影，右肺血管较对侧明显减少（图4）
图5平扫调整为窄窗宽，右肺动脉干内可见充盈缺损。右肺动脉CT值平均约18HU，左肺动脉干CT值平均约54HU
图6～8CTPA纵隔窗示双侧动脉主干内巨大充盈缺损，延续至右下肺动脉
图9、10CTPA示肺窗小结节较平扫明显增大（图9），右肺中叶外侧段楔形高密度影，右侧胸腔积液及纤维条索影较平扫明显（图10）
图11容积再现（VR）。右肺动脉及其分支几乎未见显影
图12HE染色（10×）镜下可见大量梭形细胞呈明显异型性
行肺动脉恶性肿瘤摘除+肺动脉瓣成形+肺动脉成形+肺动脉血栓清除手术。术中见肺动脉瓣一带蒂类圆形肿块，直径约4.5 cm，基底较宽，位于肺动脉后壁，肿块侵及肺动脉两个瓣叶，肿瘤远端继发形成类似血栓样改变物质，延伸至左右肺动脉导致肺栓塞。沿肿瘤基底部切除肿瘤，沿左右肺动脉清除肺动脉血栓。术后病理提示：碎块瘤组织，切面灰褐色，质细腻、软脆。免疫组织化学：Vim（+）、SMA（+）、CD99（+）、CD34（灶状+）、Ki67（+40%）、CD68（组织细胞+）、CD31（－）、CK（－）、EMA（－）、DSE（－）、CR（－）、CK5/6（－）、Bcl2（－）、Myoglobin（－）、S-100（－），提示诊断为：“肺动脉”多形性平滑肌肉瘤（图12）。术后2个月发生脑转移。于本院放疗科行伽马刀立体定向治疗，效果不佳。术后3个月患者因肿瘤广泛转移死亡。
讨论
肺动脉肉瘤（pulmonary artery sarcoma，PAS）为肺动脉及肺动脉瓣的罕见原发性肿瘤。自Mandelstamm于1923年首次报道，目前全世界报道不足300例。由于其罕见，具体发病机制目前仍不太清楚。发病率男女无明显差异，年龄26～78岁，平均56岁。病理类型多样，Cox等报道了138例有病理证实的PAS，包括：未分化肉瘤（31.2%），平滑肌肉瘤（15.9%），梭形细胞肉瘤（13.8%），恶性纤维组织细胞肉瘤（7.2%），纤维肉瘤（5.1%），纤维黏液肉瘤（4.3%），横纹肌肉瘤（4.3%）以及软骨肉瘤（3.6%）。PAS好发于肺动脉主干，约90%累及两级肺动脉干，其中85%以上累及肺动脉主干，71%累及右肺动脉干，65%累及左肺动脉干，10%累及右室流出道。
本例为65岁男性，累及肺动脉主干及左右肺动脉干的未分化肺动脉平滑肌肉瘤（pulmonary artery leiomy sarcoma，PALS）。PALS一般生长缓慢，倾向于血管内传播，较少浸润肺实质或发生淋巴结及全身其他脏器的转移（通常只在晚期），可能与处于一个压力相对较低且全身血氧含量最低的特定部位相关。
临床上，PALS很容易被误诊为肺血栓栓塞性疾病。起病隐匿，起初无明显症状，当肿瘤引起肺循环血量减少及肺动脉高压时则表现出相应症状：包括呼吸困难（72%），胸痛（45%），咳嗽（42%），咳血（24%），其他系统症状包括：体重下降（21%），晕厥（9%），发热（8%）等。胸骨左缘第二肋间收缩期喷射性杂音为特异性体征。本例没有手术、卧床制动、长途旅行等静脉血栓栓塞症的危险因素，诊断明确前很长时间内无明显症状，因呼吸困难及右侧胸痛就诊，伴有体重下降、乏力等全身症状，体检中P2＞A2，肺动脉瓣区闻及收缩期“吹风”样杂音，均与文献报道相符，且“吹风”样杂音，说明肺动脉高压为中度。
影像学各种检查手段都有异常表现：胸部X线可见肺门肿块影、肺纹理减少、局限性肺不张、左心缘肺动脉段突出、右心大等。CT平扫主要表现为主肺动脉或左右肺动脉管径增粗，并见肺血管减少、亚段肺梗死，同时也可以发现肺外转移。CT增强检查可以提供更多重要的诊断信息。其中“蚀壁征”是一个重要征象，“蚀壁征”是指肺动脉主干一侧或两侧壁被病变侵蚀，肺动脉主干或左右肺动脉干完全被病变占据，病变近端凸向血流面或右室流出道方向。
超声心动图可以提供肿块的动态信息，若在肿块内有彩色血流或者肿块随心动周期来回前后运动，是诊断本病较为可靠的证据。FDG-PET检查是鉴别肺动脉肿瘤及肺栓塞的较好手段，肿瘤摄取增高，肺栓塞摄取不增高。实验室检查中，D二聚体阴性或仅有轻度升高。本例患者CT肺动脉成像（CTPA）中有“蚀壁征”，超声心动图可见一带蒂肿块随心动周期在心腔内来回甩动，可诊断为肿瘤性栓塞。本例患者D二聚体轻度升高，考虑与肿瘤造成的血流加快，动脉内膜破损并血栓形成有关。
PALS诊断多依靠手术病理或尸检。治疗的关键是手术彻底切除肿瘤，术后予以放疗或化疗是否能降低病死率至今没有文献报道。本病总体预后差，一经诊断，如未行任何干涉，生存期只有0～1.5个月。也有文献报道，未转移前行手术治疗，术后生存期可达19个月。本例发现时肿瘤已经很大，占据整个右肺动脉主干，并出现肺内转移，虽行手术治疗，但术后2个月仍出现远处转移，术后3个月因全身广泛转移而死亡。
通过本例患者，结合熊长明等的经验，总结：（1）起病隐匿，起病急说明肿块生长快；（2）伴发热、食欲减退、贫血及体重下降等全身表现；（3）无血栓形成的危险因素及下肢静脉血栓；（4）D-二聚体阴性或轻度升高；（5）CTPA表现为主肺动脉及左、右肺动脉甚至右心室流出道大块充盈缺损，多为完全性，肿块密度不均，边界不规则，可见分叶或分隔现象，如有管腔外浸润影，表现为“蚀壁征”；（6）抗凝治疗无效或加重。此外，相当多PAS的患者曾接受抗凝甚至溶栓的治疗，D-二聚体水平可以用于评价早期溶栓的效果，动态观察溶栓前后D-二聚体的变化有助于早期识别溶栓效果不好的患者，进而可以更早地考虑到PAS的诊断。
