高强度聚焦超声治疗腮腺癌骨转移顽固性癌痛病例报告
癌性骨痛是非常复杂的疼痛综合征，包括稳定的基础性疼痛，可以通过阿片类药物有效控制，另外还包括自发性的爆发痛、与运动相关的事件性疼痛，在不能耐受不良反应的前提下，阿片类镇痛药物难以控制这种类型的爆发痛。由于作用机制尚不明确，一般治疗不能达到理想的控制效果。因此这类顽固性癌痛的治疗面临很大的挑战。高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound,HIFU）在癌痛治疗中取得较好的效果，现将我科应用HIFU成功治疗1例腮腺癌骨转移的顽固性癌痛患者报道如下。
1.病例资料
1.1 一般资料
患者，女，29岁，因无明显诱因发现左侧腮腺有一肿块，于2009年10月在外院就诊，诊断为（左侧腮腺）混合瘤，住院行左腮腺肿块切除术，术后化疗（具体疗程和用药方案不详），疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）为3~4分，睡眠情况一般，四肢可自由活动。2012年5月患者腮腺肿瘤复发，出现腮腺肿瘤肺转移，在外院行6疗程紫杉醇联合顺铂化疗（具体剂量不详）及热疗，治疗后疼痛VAS评分为2~3分，睡眠情况一般，四肢可自由活动。2013年9月腮腺肿瘤再次复发，肺部结节增大，于外院行卡铂、紫杉醇、长春瑞滨联合化疗（具体疗程和剂量不详），治疗后出现骨髓抑制、恶心呕吐、皮疹等不良反应，疗效较差。疼痛VAS评分5~6分，睡眠困难，肩部可自由活动。
2013年12月出现左肩胛骨及腰椎转移瘤，于外院全身静脉化疗（具体药物、剂量和疗程不详），治疗后无明显好转，疼痛VAS评分6~7分，睡眠困难，左肩部活动受限。2014年5月患者肺部结节增大，于外院行肺内肿块射频消融术，术后肺部结节缩小，疼痛VAS评分5~6分，睡眠困难，左肩部活动受限。2014年11月腮腺肿瘤再次复发，左肩胛巨大肿块，腰2和腰4椎体转移瘤伴骨质破坏，于外院行腰动脉、支气管动脉及左肩动脉TACE术（transhepatic arterial chemotherapyand embolization），L2腰椎椎体转移瘤PVP术（percutaneous vertebroplasty, PVP）联合RFA术（radiofrequency ablation, RFA），术后未见明显好转，疼痛VAS评分7~8分，睡眠困难，左肩部不能活动，出现被动体位。为进一步治疗，于2015年1月12日拟诊“腮腺恶性肿瘤”收入我院。
既往无糖尿病、高血压、心脏病病史，否认家族史。体格检查：表情痛苦，左肩部明显疼痛，皮肤无出血和外伤，四肢皮肤潮红，皮温正常，无肿胀，足背动脉搏动正常。神清语利，颅神经未见异常，肌力和肌张力正常，四肢腱反射（++），未引出病理征。辅助检查：左肩部MRI增强提示：左肩胛肿块，左侧腋窝多发淋巴结肿大。左侧肩胛骨CT平扫：左侧肩胛骨骨质破坏伴巨大软组织肿块形成。血常规、肝肾功能、尿常规、血糖、血沉未见明显异常。诊断：左侧腮腺恶性肿瘤伴骨和肺转移（Ⅳc期，rT1N2bM1，混合瘤）。
2.治疗方法及结果
患者完善术前准备，与家属签署知情同意书，备皮、清洁灌肠，于治疗前30 min给予格拉司琼止吐，阿托品抑制呼吸道腺体分泌。在治疗过程中给予咪唑安定0.03 mg/kg和芬太尼1 μg/kg缓慢静脉推入，根据患者情况每隔40 min进行评估并逐次追加相同剂量，镇静镇痛状态下行HIFU消融治疗。设备采用重庆海扶公司生产的JC200高强度聚焦超声肿瘤治疗系统。患者取仰卧位在实时超声监控下以左肩部肿块为治疗区，分别行2次HIFU治疗。在治疗过程中询问患者有无不适，以调整辐照剂量和时间，并了解患者对辐照的反应。患者治疗前难睡眠，疼痛VAS评分为7~8分，左肩部被动体位，不能活动，予以奥施康定每12 h 20 mg镇痛，舒乐安定每晚2 mg改善睡眠治疗。于2015年1月15日行第1次HIFU治疗，治疗功率：211 W，辐照时间：1038 s，总能量：218830J。治疗后病情较前好转，左肩部可自由活动，疼痛VAS评分5~6分，予以舒乐安定减半，每晚1 mg口服，奥施康定原剂量维持。5天后行第2次HIFU治疗，治疗功率：244 W，辐照时间：1405 s，总能量：343110J。
治疗后患者左肩可自由活动，疼痛明显减轻，疼痛VAS评分0~2分，舒乐安定再次减半，每晚0.5 mg口服，奥施康定减量，每12 h 10 mg镇痛治疗。治疗前后的影像学变化见图1、2。
图1 第1次HIFU治疗前（A）后（B）的术中影像学变化
图2 第2次HIFU治疗前（A）后（B）的术中影像学变化
3.讨论
骨性癌痛具有复杂的发病机制。在骨性癌痛发展的过程中，交互存在着炎性反应、神经损伤及其他组织损伤等病理变化，导致伤害性刺激传入信息增加，引起剧烈的顽固性疼痛，通过一般的方法难以控制。HIFU具有良好的治疗作用和止痛效果，它利用超声的组织穿透性和聚焦性，不需要采用侵入性手段即可将体内病变组织破坏，国内外已有许多研究证实HIFU在治疗胰腺恶性肿瘤、子宫肌瘤等其他软组织肿瘤及癌痛方面取得很好的疗效。
本例是一骨肿瘤导致的顽固性癌痛患者，行HIFU治疗后，取得很好的疗效。可能机制如下：骨皮质、骨膜及周围软组织含有丰富的感觉传入神经末梢，当感觉神经末梢受病变刺激后，会导致疼痛的产生。HIFU产生的强热可毁坏局部感觉神经，因此阻断疼痛的传递过程。另外HIFU通过毁坏和杀伤肿瘤细胞，可以降低细胞因子和肿瘤因子的产生，并通过抑制肿瘤生长入骨膜和周围组织，阻止骨的疼痛性微小骨折和大骨折的进展以及阻止病变的疼痛进展。除此之外，HIFU治疗的局部高温及机械作用改变肿瘤细胞膜的通透性，故使化疗药物更易进入肿瘤细胞，细胞内药物浓度提高，增强化疗药物疗效，从而杀灭肿瘤细胞，抑制疼痛的炎性因子和各种肿瘤因子产生，有效的缓解疼痛。本例患者经过外科手术、化疗、热疗以及放疗等多次治疗后，病情未得到有效控制，出现了剧烈的癌痛，患者睡眠困难并且出现被动体位，左肩无法活动。通过应用HIFU对左肩部肿瘤局部治疗后，患者疼痛和睡眠明显好转，且肩部活动明显改善。
由此可见，本例中HIFU治疗顽固性癌痛取得明显疗效，有效改善症状，提高患者生活质量。而且，对周围组织脏器损伤小，预后快，术后并发症少，不良反应发生率明显降低，但其具体的机制及如何联合其他治疗方式有待进一步研究。
