一例多学科深度协作救治特重度烧伤患者体会
患者男，41岁，农民，2015年1月7日因酒醉后吸烟导致被褥着火全身多处火焰烧伤合并烟雾吸入性损伤。伤后在某医院输液、输血浆、肢体躯干切口减张治疗5 d，转入解放军第一五九医院全军烧伤中心。
入院查体：精神差，呼吸困难，血压（收缩压/舒张压）180～200/95～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），阴囊低蛋白性高度水肿。创面分布于面颈部、双上肢、双下肢、前后躯干，均为烧伤焦痂。左躯干腋前线切开减张，右上肢切开减张。入院即刻实验室检查：血清总蛋白44.6g/L，白蛋白26.5g/L，血红蛋白79 g/L，动脉血氧分压73 mmHg。
入院诊断：（1）全身多处火焰Ⅲ～Ⅳ度烧伤，烧伤总面积42%TBSA；（2）中度烟雾吸人性损伤；（3）躯干焦痂切口减张术后；（4）重度低蛋白血症；（5）中度贫血；（6）低氧血症；（7）高血压。
入院后给予吸氧、应用抗生素、补充胶体纠正低蛋白血症（冰冻血浆800～l 000 mI/d、白蛋白20 g/d）、输注浓缩红细胞悬液（2～4单位/d）纠正贫血；强心利尿（西地兰注射液0.4 mg静脉推注，1次/d；速尿注射液20 mg，静脉推注，2次/d）；乌司他丁拮抗炎症介质（20万单位，静脉滴注，2次/d）。考虑外院采取的焦痂切开减张不充分，给予左上肢、躯干焦痂进一步切开减张。
患者入院48 h后呼吸困难仍未缓解，低氧血症进一步加重（吸氧状态下动脉血氧分压维持在58～70 mmHg），于入院第3天急诊行肺部CT检查，显示：双肺感染、肺不张、双侧胸腔积液。立即在超声介入科行双侧胸腔穿刺闭式引流术（共引流出胸腔积液2800 mL），行床旁连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗48 h。考虑心肺液体负荷过重，机器设定脱水200 mL/h。治疗后呼吸困难、低蛋白血症、组织间质水肿均明显好转，低氧血症明显改善。
入院后第6天行前躯干、双上肢切痂+脱细胞异种（猪）皮与自体皮条状相问移植+部分创面脱细胞异种（猪）皮覆盖。术后第3天出现呼吸困难加重，血气分析显示低氧血症，肺部CT检查：肺部感染、肺不张、双侧胸腔积液。术后第5天给予气管切开+呼吸机辅助通气治疗。呼吸机治疗期间先后3次（呼吸机治疗后第2、4、6天）行纤维支气管镜检查，进行气道灌洗+气道分泌物抽吸+灌洗液细菌培养。肺部细菌培养：阴沟肠杆菌。按照细菌药物敏感试验结果应用敏感抗生素美罗培南+丁胺卡那霉素治疗。呼吸机治疗6 d后，肺部感染控制，呼吸困难改善，低氧血症改善（动脉血氧分压85～100 mmHg），成功脱机。行4次自体皮移植术（其中1次MEEK植皮）修复创面，入院60 d后创面完全封闭。
讨论
多学科协助及CRRT技术在“8.2”昆山爆炸事故救治中发挥了积极作用。本例患者的救治过程中，除烧伤科外，先后有超声介入科、肾内科透析中心、呼吸内科、重症监护科等专家参与救治与会诊，多学科协助是成功救治的基石，弥补了烧伤科医师的治疗局限性。吸入性损伤是特重度烧伤患者救治的难点，也是特重度烧伤高病死率的主要因素。
本例患者在严重低氧血症无法短期纠正情况下给予立即气管切开+呼吸机辅助治疗呼吸衰竭；通过纤维支气管镜了解呼吸道的情况，进行肺部灌洗、吸痰、细菌培养、注入药物；应用呼吸机时对气道的管理、静脉注射镇静药物、纤维支气管镜等操作均需要经验丰富的呼吸内科、麻醉科、重症监护室与烧伤科的医师紧密配合。
本例患者入院治疗后呼吸困难不缓解，在与家属充分沟通、充分做好准备情况下，紧急行肺部CT检查时发现呼吸困难的主要原因是大量漏出性胸腔积液，在超声介入科指导下行胸腔积液闭式引流，引流出大量胸水，呼吸困难立即缓解，为早期切痂植皮赢得机会。第一次前躯干、双上肢切痂植皮手术后第3天患者又出现呼吸困难，再次行肺部CT检查，确认与肺部感染、肺不张、手术二次打击引起急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征有关，给予气管切开+呼吸机辅助治疗+呼气末正压通气+纤维支气管镜气道灌洗+肺部敏感抗生素应用，治疗6 d后成功脱离呼吸机。
呼吸困难、低氧血症的原因很多，治疗效果不佳时要及时查找原因，常规的肺部CT检查是非常必要的。CRRT在重度、特重度烧伤患者的应用是近几年临床开展的一项新技术，需要肾内科血液净化中心的大力支持。CRRT技术应用在烧伤科的适应证是：（1）脓毒症和全身炎症反应综合征（以清除内毒素、炎症介质）；（2）液体负荷过重（控制液体平衡）；（3）顽同性充血性心力衰竭；（4）严重的代谢紊乱；（5）严重的水电解质紊乱；（6）急性肾功能衰竭。本例患者早期存在严重低蛋白血症、全身水肿、心肺功能差，存在低氧血症，单纯大量补充胶体往往加重心肺负担，应用CRRT技术设定每小时脱水200 mL，48 h共脱水9 600 mL，避免了利尿剂的大量应用，减轻了肾功能损伤。既脱出了组织间隙大量水分，又纠正了低蛋白血症。
