侧脑室原发性胚胎性癌病例分析
1.病历摘要
男，10岁；因“头痛伴呕吐5d”入院。既往有脑炎病史。入院时对答反应欠佳，轻度认知功能障碍，神经系统检查无阳性体征。外院头部CT显示：脑室内肿瘤伴脑积水。MRI检查显示：右侧侧脑室前部见类圆形异常信号，边界清，大小约36mm×37mm×40mm，T1WI低信号伴片状高信号，T2WI混杂高低信号，DWI部分高信号伴ADC低信号；增强检查呈明显不均匀强化。影像学诊断：右侧侧脑室前部占位，考虑生殖细胞肿瘤或胚胎性肿瘤可能，不除外中枢神经细胞瘤。临床诊断：①脑室肿瘤。②脑积水。③颅内压增高。
入院实验室检查：甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）在正常水平；凝血酶原时间（PT）、PT国际标准化比值（INR）延长，纤维蛋白原（FG）时间缩短。肌注维生素K纠正，复查凝血常规正常。病人术前诊断并不明确，家属手术意愿强烈，病人无明显手术禁忌证，全麻下行额部开颅皮质造瘘侧脑室肿瘤切除术，术中探查见侧脑室内肿瘤，肿瘤呈灰红色、质软、血运丰富，予显微镜下全切除肿瘤。
术后当天复查颅脑CT影像示肿瘤全切除，未见出血。术后1d出现持续发热，给予脑脊液检查，WBC4267×106/L，考虑可疑颅内感染，给予头孢曲松加万古霉素抗感染治疗10d，症状缓解。术后病理光镜下可见腺体结构和原始上皮细胞，免疫组织化学结果：Ki-67、CD30阳性，病理确诊为右侧侧脑室胚胎性癌。复查血AFP、β-HCG正常。术后3个月影像学随访未见肿瘤残留及复发。
2.讨论
生殖细胞肿瘤包括生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤，非生殖细胞瘤包括畸胎瘤、卵黄囊瘤、绒毛膜上皮癌、胚胎性癌、混合性生殖细胞瘤。胚胎性癌源自内源性脑细胞的转化，属颅内生殖细胞肿瘤的非生殖细胞瘤。国内外文献对性腺胚胎性癌报道较多，发生于颅内者偶有报道，多见于青春期青少年，发病率占生殖细胞肿瘤0.5%～5.4%。
2.1临床表现
肿瘤部位、性质、大小等因素决定颅内胚胎性癌临床表现，文献已有报道发生于鞍区和松果体区。位于鞍区者多会发生“三联征”即尿崩症、视力减退和垂体功能下降；位于松果体区者一般早期会引起颅内压增高和眼球运动功能障碍，晚期多会造成听力障碍和行动不稳。而本例胚胎性癌位于侧脑室，较罕见，其前期主要临床表现是颅内压增高症状，后期主要表现为非交通性脑积水症状。这与脑室肿瘤临床表现基本相同，通过临床症状难以确诊。
2.2影像学特点
胚胎性癌CT平扫呈等或高密度，有时可见肿瘤钙化，个别可见囊变。胚胎性癌MRI的影像表现：实性部分在T1WI上呈低或等信号；T2WI呈高或混杂信号且增强明显；DWI在实性区域呈高信号改变，水分子扩散能力减弱（ADC低信号），在囊性区域则相反。肿瘤内部可能存在出血和坏死，因此T1像呈片状高信号。影像学诊断基本符合胚胎性癌，但与儿童侧脑室三角区常见的室管膜肿瘤、脉络丛乳头状瘤难以鉴别。
2.3诊断
胚胎性癌的临床症状与影像学没有特异性，术前诊断困难，需术后病理证实。术前血清AFP、β-HCG检查有助于明确诊断，考虑本例是儿童，AFP、β-HCG都处于正常水平，可能与成人有区别，但AFP与β-HCG水平可对病儿选择放化疗提供重要参考；术前影像学与临床症状能作出初步诊断，也可用于鉴别诊断。
2.4治疗
手术、放射治疗、化学治疗和伽玛刀在颅内胚胎性癌治疗中的作用仍存在争议。目前，通过神经显微外科的应用，手术病残率和病死率明显下降，病人大多可以手术全切除，且可直接缓解病人的临床症状。与生殖细胞瘤相比，非生殖细胞瘤的放射治疗敏感性低，且有文献证实放射治疗后肿瘤缩小，生物标志物减少，但在随访过程中有部分病例复发。
对于恶性程度较高的颅内生殖细胞肿瘤，单纯运用放射治疗的疗效差，辅助化学治疗可显著提高病人的生存率。伽玛刀可以增加局部肿瘤的放射剂量，有效治疗生殖细胞瘤。考虑本例病儿年龄较小，可能会发生脑脊液转移，联合肿瘤科给予全脊髓放疗加化疗的方案，后续治疗随访中。另外，随着靶向治疗的发展，人胚胎干细胞相关基因（HESRG）、酪氨酸激酶受体（c-kit）、人类婆罗双树样基因4（SALL4）、细胞干性因子八聚体结合转录因子4（Oct-4）、干细胞转录因子（Nanog）在中枢神经系统生殖细胞瘤和胚胎性癌中有特异性表达，未来可作为潜在的治疗靶点。
