小肠异位胰腺致小网膜囊疝病例报告
患者男，30岁。主诉腹胀、腹痛、无排气排便7天。7天前进食油腻，大量饮酒后出现腹痛腹胀，无排气排便，恶心呕吐，继而出现低热，诊断小肠梗阻，采取禁食措施，行胃肠减压、甘油灌肠、营养支持及抗感染治疗无明显缓解，转入我院。
既往体健，无腹部手术史。剖腹探查前行腹部立卧位平片检查提示小肠梗阻，腹部CT增强检查示小肠明显扩张积液，部分小肠突入小网膜囊，小肠系膜血管聚拢呈束发状，考虑腹内疝。手术所见：小肠肠管明显扩张，距回盲部80 cm处小肠肠管空虚，近端小肠自胃结肠韧带缺损处疝入小网膜囊约20 cm，嵌顿不能还纳，致近端小肠扩张，肠管颜色紫黑。切除部分坏死小肠，切开肠壁见椭圆形肿物，大小约3 cm×2 cm，肿物可见溃疡，直径约1 cm。
病理：镜下可见小肠粘膜溃疡形成，溃疡下可见少量腺体异型性增生，其下可见胰腺腺泡和导管组织，腺小叶结构，细胞无异型性。病理诊断：小肠胰腺异位。
讨论：
异位胰腺又称副胰或迷走胰腺，是指在正常胰腺以外部位出现，且与正常胰腺无血管、神经、解剖联系的孤立胰腺组织，尸体解剖中的发现率为0.5%～13.0%。异位胰腺可发生于胸腹腔任何脏器，以发生于胃肠道多见。Heinrich将异位胰腺分四种类型，Ⅰ型，由类似于正常胰腺组织的腺泡、胰管和胰岛构成；Ⅱ型，仅有胰管构成；Ⅲ型，由腺泡组织构成；Ⅳ型，由胰岛细胞构成。
本例小肠异位胰腺应属于Ⅰ型，有完整结构的胰腺组织，由于小肠液的长期刺激，肠道内的细菌环境极易发生炎症，在大量饮酒及油腻食物的刺激下，异位胰腺分泌胰蛋白酶和碱性胰液，导致胃肠道粘膜溃疡出血，刺激肠管痉挛及剧烈收缩，收缩的小肠肠管通过胃结肠韧带的缝隙进入小网膜囊，导致肠壁水肿形成嵌顿。腹内疝是指腹腔脏器离开原来的位置，通过腹腔内一个正常或异常的孔道或裂隙突入到腹腔内某一解剖间隙而形成。
本例由于胃结肠韧带发育不全出现缺损，小肠通过胃结肠韧带缺损进入小网膜囊形成嵌顿。异位胰腺CT平扫多表现为圆形或卵圆形，密度多均匀，腔内生长，与肠壁宽基底相连，病灶较小时平扫不易发现，增强扫描可提高检出率，表现为中度或明显强化。腹内疝导致肠梗阻，起病急，病情发展快，极易引起肠坏死，从而导致死亡，因此早期诊断非常重要。随着多层螺旋CT的广泛应用，对腹内疝的早期诊断具有重要意义，三维重建下观察疝口、疝囊形态及肠管、系膜、血管走行可发现腹内疝的直接征象。
小网膜囊疝的CT表现：在小网膜囊内发现疝囊，一般在胃胰腺之间，疝囊无明显扩张，内见少量液体或呈实性包块，增强扫描表现肠壁增厚，明显或中等程度强化，边缘模糊（图1）。较大疝囊可推挤胰腺及胃壁。肠系膜密度增高、模糊，呈旋涡样改变，肠系膜血管聚拢，类似马尾辫征象（图2）。增厚的肠壁内见积气，提示肠壁有坏死，应立即手术治疗。
图1 小网膜囊内小肠疝囊，于胰腺前方，肠壁不均匀增厚，不均匀强化；图2 三维重建冠状位，囊口狭窄，系膜血管聚拢，似马尾辫
