原发性硬化性胆管炎合并皮肌炎病例报告
1.病例资料
患者女性，61岁，因“反复皮肤红斑伴瘙痒，肝功能异常1年余”于2015年10月21日至上海中医药大学附属曙光医院住院治疗。2014年8月患者无明显诱因出现全身皮肤瘙痒、发红，斑丘疹，自颜面开始，渐至背部及双侧上肢，额部满布皮屑，遂就诊于他院皮肤科，行皮肤活组织检查示:(背部)真皮内胶原增殖，上中部细血管周围小片状淋巴结细胞浸润。结合患者异色病样斑疹、丘疹等临床表现，诊断为“结缔组织病(怀疑CＲEST综合征或无肌病性异色病样皮肌炎)”。既往有高血压病史7年(极值为180/100mmHg)，平素缬沙坦40mg口服，1次/d，控制良好。否认其他慢性病史，否认乙型肝炎、结核等传染性病史，否认手术外伤史，无烟酒等不良嗜好。肝功能:ALT51U/L，AST50U/L，ALP265U/L，GGT292U/L，Alb39g/L，Glb29g/L，总胆汁酸(TBA)19μmol/L，TBil12．8μmoL/L;心肌酶谱:肌酸激酶73U/L，肌酸激酶同工酶20U/L，AST60U/L，乳酸脱氢酶222U/L;IgG14．4g/L，IgA2．77g/L，IgM2．06g/L;抗核抗体(ANA)阳性，滴度1∶1000、着丝点型;血常规、病毒性肝炎标志物、甲状腺功能、类风湿因子、抗链球菌溶血素O以及肿瘤标志物均未见异常。腹部B超:慢性肝病、肝硬化;肌电图:双侧正中神经腕部受压电生理表现;余未见明显异常。于外院对症治疗后皮疹颜色好转出院，出院后患者皮肤瘙痒反复发作。本院后查体:体温36．5℃，脉入本院后查体:体温36．5℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压140/80mmHg。神志清楚，皮损分布于面部、颈部、背部、前胸及上肢，斑丘疹，暗红斑，色素减退斑，无肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，心、肺查体无异常，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾触诊肋下未及，未闻及移动性浊音。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。肝功能:ALT52U/L，AST62U/L，ALP378U/L，GGT289．73U/L，Alb39.17g/L，Glb30g/L，TBA8．86μmol/L，TBil16．73μmoL/L;自身抗体:ANA阳性，着丝点型;风湿病多肽抗体谱:着丝粒蛋白阳性，Ｒo－52阳性，抗线粒体抗体(AMA)、AMA－M2、M2－3E、抗平滑肌抗体(AS-MA)、肝细胞溶质抗原、可溶性/肝胰抗原、Gp210、Sp100、F－Actin均为阴性;IgG40．40g/L。胸部高分辨率CT:右肺下叶内基底段、中叶内侧段、左肺下叶下舌段纤维灶(慢性炎症)。磁共振胰胆管造影(MＲCP):肝硬化伴再生结节、脾肿大、门静脉高压伴脾周静脉曲张;胆囊壁水肿增厚，肝内外胆管未见明显扩张;右肾囊肿。肝活组织检查:HE染色可见肝小叶结构紊乱，小叶内肝细胞部分疏松化，散在点灶状坏死，汇管区轻度慢性炎细胞浸润，可见分叶核粒细胞及少量浆细胞浸润，部分小胆管损伤，胆管周围纤维组织增生，呈洋葱皮样改变;Masson、网状染色可见纤维组织增生;CD34染色可见汇管区大量新生血管;CK7、CK19染色见胆管增生;CD8染色见汇管区大量淋巴细胞浸润;HBsAg、HBcAg、普鲁士蓝阴性。诊断为“原发性硬化性胆管炎、无肌病性皮肌炎”。予保肝降酶、利胆、抗过敏等治疗。目前患者肝功能正常，无明显皮疹、瘙痒。
2.讨论
患者老年女性，临床表现以皮肤损伤合并肝功能异常为特点。入院后生化检查结果示ALT、AST等肝酶系指标轻度升高，而ALP、GGT等胆系酶指标升高明显，提示以胆管系统损伤为主，而肝细胞损伤相对较轻。MＲI检查未见肝内外胆管扩张，由此可排除胆阻塞性疾病，因此考虑肝内胆汁淤积的可能性大。结合皮肤的结缔组织病和多项自身抗体指标阳性，考虑自身免疫性疾病所致肝损伤的可能。CＲEST综合征?CＲEST综合征是局限性皮肤型系统性硬化病的一个亚型，表现为钙质沉着、雷诺现象、食管功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。血清ANA阳性率达90%以上，核型以斑点型、核仁型和抗着丝点型为主。具备5个或4个症状即可诊断，如有3个或以上症状，并且抗着丝点抗体阳性时也可以诊断。该病累及肝脏不常见。该患者ANA阳性，但不具备以上症状，可排除此诊断。无肌病性异色病样皮肌炎?皮肌炎(DM)是以累及皮肤、横纹肌为特征的自身免疫性结缔组织病，无肌病性皮肌炎是DM的一种临床亚型。诊断标准为具有DM特征性皮损(Gottron丘疹、Gottron征、Heliotrope疹)，皮损病理组织学检查:表皮增生伴灶性萎缩，沿基膜有坏死性和空泡变性的角质形成细胞;真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润。该患者双上肢伸面可见紫红色丘疹，上面覆有细小鳞屑，伴色素减退，结合皮肤活组织检查，可诊断为无肌病性皮肌炎。原发性胆汁性肝硬化(PBC)?PBC是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，多见于中老年女性，乏力和皮肤瘙痒为本病最常见的临床表现，可伴有多种自身免疫性疾病，也有很多患者无明显临床症状。ALP明显升高，通常较正常水平升高2～10倍;血清GGT也可升高，但易受药物、酒精、肥胖等的影响;ALT和AST通常正常或轻中度升高，一般为正常上限值的2～4倍。血清AMA是诊断本病的特异性指标，尤其是AMA－M2亚型阳性;当AMA阴性时，ANA可作为诊断的另一重要标志，ANA中抗Sp100、抗Gp210、抗P62、抗核板素对PBC较为特异。血清免疫球蛋白升高以IgM为主，可升高2～5倍，甚至更高。病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎(＜100μm)。该患者ALP、GGT明显升高，ALT、AST轻度升高，但AMA、AMA－M2、M2－3E、Gp210、Sp100等相关抗体均阴性，结合肝脏组织学检查，可排除PBC。自身免疫性肝炎(AIH)?AIH以中年女性多见，一般隐匿起病，最常见症状有嗜睡、乏力、全身不适等。实验室血清生化检查主要表现为ALT、AST升高，而ALP和GGT正常或轻微升高;IgG和(或)γ－球蛋白升高为AIH征性的血清免疫学改变之一。ANA和ASMA高滴度阳性时支持AIH诊断。AIH特征性肝组织学表现为界面性肝炎、淋巴－浆细胞浸润、肝细胞呈“玫瑰花环”样改变、穿入现象、小叶中央坏死等。AIH简化诊断标准积分6分为“可能”的AIH，≥7分可确诊。该患者ALT、AST轻度升高，ANA阳性，但ALP、GGT明显升高，且肝活组织检查未见界面性肝炎、淋巴－浆细胞浸润、肝细胞呈“玫瑰花环”样改变等，结合其AIH简化诊断标准积分为4分，可排除AIH。原发性硬化性胆管炎(PSC)?PSC是一种慢性胆汁淤积性肝胆疾病，是肝内和(或)肝外胆管特发性的串珠样改变及狭窄形成。在单纯PSC患者中，女性略占优势。
PSC的诊断主要根据以下几点:(1)症状和体征:多数患者就诊时无症状，突发的瘙痒提示胆管系统有阻塞的可能;(2)生化检测:ALP和GGT显著升高，转氨酶仅中度升高，Alb与胆红素水平通常在疾病诊断时正常，但随着病情的进展逐渐出现异常变化;(3)自身抗体:可检测到自身抗体，如ASMA、ANA、抗中性粒细胞胞浆抗体，大多均为非特异性;(4)影像学检查:胆管成像是最重要的初始诊断步骤，典型的胆管造影征象有局限性胆管狭窄和胆管囊状扩张，呈“串珠”样改变;(5)肝活组织检查:特征改变为胆管周围“洋葱皮样”的纤维化征象。该患者ALP、GGT显著升高，且肝组织学可见“洋葱皮样”改变，符合PSC的特征性改变。IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4－SC)?IgG4－SC影像学表现与PSC相似，以血清IgG4水平升高，组织学上淋巴浆细胞性炎症及大量IgG4阳性浆细胞浸润为特征。虽然少部分IgG4－SC患者最初的IgG4水平未升高，但在随访期间可逐渐上升。随访中，患者未出现IgG4水平升高，结合肝组织学检查，可排除此诊断。该患者病理学检查:胆管损伤为主，胆管周围纤维化，“洋葱皮样”改变等，符合PSC的特征性改变。MＲCP未见明显的胆道串珠样改变，可能与病情发展阶段有关，属于小胆管PSC，是PSC的一种变异形式，一部分小胆管PSC患者也将进展为经典的大胆管PSC病变。2010年《美国肝病研究学会:原发性硬化性胆管炎指南》和2009年《欧洲肝病学会临床实践指南:胆汁淤积性肝病的治疗》均推荐肝活组织检查确诊小胆管PSC。肺纤维化是一种严重的肺间质疾病，主要的病理特点为早期弥漫性肺泡炎，后期大量成纤维细胞病理性增殖转型、细胞外基质进行性异常积聚并取代正常肺组织结构。该患者HＲCT示肺纤维化，但目前仅1989年Jonard等报道过1例PSC合并特发性间质性肺炎目前尚无治疗PSC的有效药物。上述指南均推荐熊去氧胆酸可改善PSC的生化指标，关于熊去氧胆酸的最佳使用剂量报道不一。目前的研究尚未证实皮质类固醇对PSC治疗有效。该患者使用熊去氧胆酸及泼尼松后，目前症状及生化指标得到明显改善。
-
项目成果
