一例艾森曼格综合征患者行脑脓肿切除术麻醉处理
艾森曼格综合征患者由于其病理异常改变，对手术麻醉耐受性低，围术期发生心脏及其他重要脏器功能衰竭的风险显著增加，对麻醉管理提出了较高的要求。笔者成功处理了1例术前合并有艾森曼格综合征患者行脑脓肿切除术的麻醉，现报道如下。
1 临床资料
患者女，15岁，体质量42kg。因头痛1周，加重伴胡言乱语2h于2012年9月7日入住我院神经外科。患者4岁时曾被诊断为先天性心脏病—室间隔缺损，由于家庭经济困难，未进一步治疗。
入院查体：意识不清，胡言乱语，双侧瞳孔不等大，平卧位，唇甲发绀，杵状指，右肺呼吸音粗，血压（BP）92/54mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率（HR）126次/min，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻及全收缩期吹风样杂音。
血常规示：红细胞（RBC）4.96×1012/L，血红蛋白（Hb）163g/L，红细胞压积（HCT）0.495。动脉血气分析显示：pH值7.48，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）33mmHg，动脉血氧分压（PaO2）54mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）0.872。
心电图示：窦性心律，心动过速，左前分支传导阻滞，顺钟向转位，双室肥大。超声心动图检查报告：先天性心脏病—室间隔缺损（膜周部），左室舒张功能减低，室水平双向分流，以右向左为主，三尖瓣反流（大量）。头颅磁共振：右侧颞顶叶占位性病变，多考虑脑脓肿。
入院诊断：（1）右侧颞顶叶占位性病变，脑脓肿？（2）先天性心脏病———室间隔缺损合并艾森曼格综合征，心功能Ⅲ级。入院后积极给予脱水降颅压及改善心功能等治疗措施。
经全院有关科室会诊讨论并在征得家属理解的前提下，决定在全身麻醉下对患者施行脑脓肿切除术。9月20日晨患者进入手术室，连续监测心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧胞和度（SPO2），呼气末二氧化碳分压（PETCO2）及脑电双频指数（BIS）。局麻下行左桡动脉穿刺置管监测动脉压，左锁骨下静脉置管监测中心静脉压（CVP）。开放静脉通道，面罩吸纯氧，静脉注射盐酸戊乙奎醚0.4mg，麻醉诱导依次静脉注射咪唑安定2mg，依托咪酯10mg，芬太尼0.3mg，维库溴铵6mg，下颌松驰后行气管内插管，设置潮气量360ml，呼吸频率16次/min。
麻醉维持采用吸入七氟烷和输液泵连续输注雷米芬太尼，根据监测的BIS值随时调控七氟烷吸入浓度和雷米芬太尼输注速率，手术过程中维持BIS值在40～60，间断静脉注射维库溴铵2mg维持肌松。麻醉过程中用输液泵持续输注多巴胺，并根据血压变化调整多巴胺的泵注速率，维持血压在95～120/50～70mmHg之间。根据测得的CVP及时调整输液量和输液速度。手术顺利，麻醉平稳，持续时间4h，术中输入胶体液600ml，晶体液1500ml，术中失血约300ml，尿量1100ml。术后完全清醒拔除气管导管，送入重症监护病房（ICU），术后16d康复出院。
2 讨论
心源性脑脓肿是先天性心脏病颅内严重并发症，多见于右向左分流的先天性心脏病患者，临床主要表现为发热、头痛及神经系统定位体征，若未及时进行手术治疗，愈后较差。本例患者因未及早对先天性心脏病进行正规治疗，使疾病由单纯的室间隔缺损发展为伴有严重的肺动脉高压和血流方向异常改变，即为艾森曼格综合征。此时患者心肺功能较差，加之发热、感染和呕吐等因素，身体衰弱，对麻醉手术的耐受较差，易诱发缺氧和心功能衰竭，手术麻醉风险极高，而手术能否成功，关键决定于麻醉的成功。
对本例患者在施行全身麻醉时，最重要的一点是必须维持体循环阻力在一定水平，谨防血管扩张导致右向左分流突然增加。麻醉中应注意以下几点：
（1）麻醉诱导时应维持循环的稳定，尽量减少对血液动力学的干扰。选用对心血管抑制较轻的麻醉药物依托咪酯和大剂量芬太尼，两者联合应用后既抑制了插管时的强刺激，又能防止出现血流动力学的剧烈波动，这对患者的生命安全非常重要。
（2）通过BIS监测，及时调整七氟烷的吸入浓度和雷米芬太尼的输注速率，维持BIS值在40～60之间，可达到精确调控麻醉深度的目标，防止麻醉过深对心肌产生抑制，避免麻醉过浅引起血流动力学波动和术中知晓的发生。
（3）艾森曼格综合征患者血流动力学波动较大，通过监测有创血压，可及时了解动脉压的瞬间变化，便于麻醉医师及时应用血管活性药物进行处理。连续监测CVP，可正确评价心动功能并判断血容量，合理指导术中补液，防止心功能衰竭。
（4）正确使用血管活性药物，术中持续用输液泵输注多巴胺，维持外周血管阻力在一定水平，相对增加肺循环血流量，利于改善患者的氧合功能。同时可将生命体征的波动调控在较小范围内。
（5）麻醉过程应采取科学的通气模式，小潮气量高频率通气可避免气道压长时间增高，引起肺循环血流的进一步减少，加重机体缺氧。
（6）麻醉恢复期，可适当应用短效β受体阻滞药物，以维持生命体征的平稳。达到拔管指标时，应尽早拔除气管导管，减少不良刺激。
总之，通过充分的术前准备，选择合理的麻醉方案和麻醉药物，术中全面监测科学调控及多学科密切配合，保证了本例患者安全平稳地度过了围术期。
