一例牙疼痛，咀嚼能力差病例分析
患者男，16岁，主因右下颌、牙疼痛2周余及牙齿咀嚼能力差在兰州大学口腔医学院口腔内科就诊。患者身高1.58m，体重46kg，父母否认近亲结婚，患者足月顺产，生活学习不受限制。患者头大面小，肩峰宽度31 cm，眼内眦宽度4.5 cm，囟门宽度2 cm，双肩下垂，肩关节活动度增大。口内除了下合中切牙及4个上、下第一磨牙外，其余全部为乳牙。
X线检查显示，额骨呈方圆形，头颅明显增大失调，头大面小（图1A，B）。颅骨横径增大，底部相对狭窄，囟门大而不闭，颅缝增宽分离，可见缝间骨。胸廓塌陷呈钟型，肋骨变细走行异常。双侧锁骨均与肩峰及胸骨间距增宽，肩胛骨高位，双侧肩胛骨喙突、肩峰发育不良，肩胛盂变小变浅，关节面硬化。双手近节指骨与中节、远节指骨比例异常（图1C）。双足跖骨、近节趾骨、中远节趾骨比例失常，双足第1远节趾骨发育较小（图1D）。曲面断层片示上下前磨牙区有多个埋伏的多生牙（图1E）。双侧锁骨大小形态发育异常，右侧锁骨发育较短，左侧锁骨骨质中部不连续，可见两个初级骨化中心（图1F）。
图1 颅锁骨发育不全综合征（CCD）患者大体表现及X线片表现 1A.正面大体照片可见典型CCD面容；1B.头颅正位片可见头颅明显增大失调，头大面小；1C.双侧腕后前位片可见双手近节指骨与中节、远节指骨比例异常；1D.双侧踝后前位片可见双足第1远节趾骨发育较小；1E.曲面断层片可见上下前磨牙区有多个埋伏的多生牙；1F.胸部正位片可见双侧锁骨大小形态发育异，左侧锁骨骨质中部不连续
染色体检查结果未见异常。提取患者及父母外周血基因组DNA，对成骨细胞转录因子（RUNX）2基因外显子进行测序，在患者和父母RUNX2基因的Exon3和Exon4中发现2个错义突变位点（表1），分别为c.432G＞A和c.778C＞T，其余外显子未见到任何突变位点。c.432G＞A是同义突变，发现于患者母亲，因此不是致病性突变。而存在于患者的Denovo突变位点c．778C＞T（图2）是致病性突变，致使RUNX2蛋白的第190位精氨酸变突为色氨酸。
图2 基因测序结果 RUNX2基因的c．778C＞T突变（箭头），上、中、下图分别为子、父、母基因测序图
讨论
颅锁骨发育不全综合征（cleidocranial dysplasia，CCD）是一种罕见的全身性的骨发育障碍疾病，多属常染色体显性遗传疾病，发病率为1∶100000。凡诊断为CCD的患者均具有发育不全的锁骨及开放的囟门这两种临床表现。因基因突变表型的不同患者还可伴有或不伴有以下临床症状：身材矮小，颅缝增宽，颅顶膨隆。胸廓塌陷呈钟型，肋骨走行异常或缺失，锁骨发育不全。耻骨联合增宽，掌指及跖趾关节畸形。上颌骨发育不足，多数乳牙滞留，恒牙萌出受阻及颌骨内含有多个埋伏的多生牙。
CCD约2/3有家族史，1/3为散发病例，男女发病无明显差异。本病例为散发病例，患者无家族史。该病的发病一般认为是6p21染色体上的RUNX2变异或缺失所致。
CCD典型的临床表现包括骨膜内成骨及软骨成骨在内的骨发育异常，但值得注意的是该患者左侧锁骨骨质中部不连续，可见两个初级骨化中心。分析原因是由于遗传基因的变异造成一次骨化中心与二次骨化中心发生的时间滞后或停止，导致左侧锁骨呈现两个骨化中心及上颌骨发育不良。
RUNX2亦称为多瘤病毒增强子结合蛋白2（PEBP2）及核心结合因子（a1CBFA1）。RUNX2的编码蛋白主要包含3个结构域，N端由23个连续的谷氨酰胺和17个连续的丙氨酸重复序列组成；保守的Runt结构域，因与果蝇的runt基因产物高度同源而得名；C末端一个富含脯氨酸、丝氨酸和苏氨酸的结构域。
RUNX2由8个编码外显子及其相临的内含子序列组成，大部分典型的CCD患者RUNX2的基因改变都集中在runt结构域，这个区域的大部分突变都导致RUNX2编码的转录因子完全失去与DNA相结合的能力，而RUNX2其他区域的突变则主要导致不典型的CCD。本实验可检测到患者位于RUNX2的Runt结构域的突变，致使190位精氨酸变突为色氨酸，导致患者具有典型的CCD表现，而其父母为正常的野生型基因。这与邱正庆等报道的基因突变位点一致，说明该位点是中国CCD患者RUNX2基因突变的重要位点。
该病例曲面断层片可见在第二乳磨牙区埋伏有4颗多生牙。Callea等报道了1例意大利籍的11岁女性患儿病例，诊断为CCD，但并不具有多生牙，本例是较为特殊的CCD患者，表明含有埋伏的多生牙不是诊断CCD的必要条件。Michaud等认为CCD患者的多生牙发生就像人类的第3副牙列。RUNX2基因功能描述为对乳牙列的阳性调节，对恒牙列呈阴性调节。RUNX2基因敲除的小鼠表现完全缺失牙，从而推测CCD患者表现为少牙畸形可能性应该远大于多牙畸形，但临床中发现的CCD患者的表现却不是这样。还有待于更多研究来阐明CCD多发多生牙的原因。
