罕见中央型肺癌并自发性肺扭转病例分析
患者男，54岁。胸痛、憋闷数周，咳痰伴少许血丝，平日吸烟较重。临床以慢性支气管炎治疗，效果不佳，遂来本院就诊。临床查体未见明显异常。实验室检查阴性。
影像检查：患者行站立位胸正侧像数字X线摄影（DR）拍片，正位片显示右肺内带近肺门旁丘状团块状致密影，外侧缘边界部分清晰，右肺门角消失，透过病变阴影其后方肺纹理紊乱，似有交叉现象，右下肺动脉干边界不清；右侧位片阴影位于前下方，相当于右肺中叶的位置，其内可见肺纹理影，密度均匀，右上肺纹理略显稀疏，右侧膈顶略抬高（图1、2）；胸部动态透视观察：仰卧位时病变致密影迅速转移至右上肺，呈致密片状影，其内无支气管气像，右肺门影增大、浓密。病变下缘略向上弓状弯曲；站立位时病变回到右下肺内带与正位胸部X线片显示相同，期间患者并无明显不适。
图1右肺门下团块致密影，右膈略抬高；图2侧位相当于右肺中叶病变密度均匀
CT扫描显示：扫描定位像病变转移至右上肺；右肺上叶支气管截断，右肺上叶呈楔形高密度影，其内密度不均，可见类圆形低密度影及点状钙化影。纵隔淋巴结肿大部分钙化。左侧支气管通畅（图3、4）。影像诊断：右肺中央型肺癌并自发性肺扭转。
图3同一天CT扫描定位像示病变转移至右上肺，病变下缘平直；图4CT平扫右上肺病变密度不均，右上肺气管截断
讨论
肺扭转常见于胸部外科手术后，尤其多见肺切除术后，有报道统计约占42%，其次是肺移植术后，而自发性肺扭转罕见。肺扭转是支气管血管蒂发生扭转，早期诊断较为困难，临床缺少特异性，多为单侧发生，无明显发病年龄趋势，其他常见症状还包括：发热、咳嗽、痰中带血，气短、呼吸衰竭及白细胞增多等。影像学X线表现为患侧胸腔内实变影随体位变化而发生迅速转移，即病灶随检查体位变化而不断变化，此征象具有诊断的特异性，因此胸部动态透视是较好的检查手段。
CT或磁共振成像（MRI）可显示交叉成角的肺血管和气管，这有助于诊断。支气管镜检查发现支气管闭塞、扭曲或呈“鱼口征”时可提示肺扭转。临床肺扭转的病因主要有以下几方面：①胸部外科手术后，包括肺叶切除、肺移植、食管肿瘤切除及主动脉大血管手术后等导致肺门结构破坏、肺韧带松弛及肺蒂较长，使肺扭转可能性增加；②支气管肿瘤、支气管异物及肺炎使得肺组织继发肺不张、肺实变，由于肺组织重力分布不均匀，可以发生自发性肺扭转；③肺移植体积与胸腔大小不匹配，也可发生肺扭转；④较重的气胸、胸腔积液复张过程可能发生肺扭转；⑤胸腔镜肺叶切除，关闭胸腔时视野暴露不佳，易发生肺扭转；⑥外科手术中肺叶翻转，关胸前未进行复位。
所有肺叶均可发生肺扭转，最常见的是右上肺叶切除后右中叶的扭转，多数肺扭转为顺时针180°扭转，支气管血管蒂部分扭转或扭转时间较短时，肺组织有血供，不容易发生坏死。如果肺扭转引起血管阻塞，导致静脉回流障碍及肺实质淤血后很快出现静脉梗死或坏疽，因此发现肺扭转时临床以胸部急症来进行处理。文献报道，肺扭转保守治疗仅占10%，绝大部分患者采取外科手术治疗，以降低患者突发死亡的概率。
本病例是由右肺中央型肺癌引起的自发性肺扭转，可能原因是肺癌引起右上肺不张致单位肺组织质量增加，随体位变化，为其发生扭转提供了一定基础，当体位回复时病变肺组织亦回到原来位置。影像诊断肺扭转应注意动态观察病变，另外透过病变组织发现交叉肺纹理也可提示本病。
