一例儿童右侧膈肌原始神经外胚层肿瘤肺内转移病例分析
患儿，女，8.5岁，因咳嗽2周、发热10 d就诊，阵发性咳嗽，日夜皆有，活动后稍加重，无痰。发热，初高，热峰39℃，后38.5℃左右，无喘息，食纳稍差，无恶心及呕吐，睡眠尚可，活动如常，无头痛。曾用头孢克肟、美普清、孟鲁司特治疗1周，热降，咳嗽仍有。
体检：神清，呼吸平，营养发育可，咽红轻，扁桃体无肿大，口腔黏膜无溃疡及疱疹，两肺音粗，基本对称，未及啰音，心率92 次/min，腹软，肝脾无肿大，无压痛，无包块，无皮疹。2013年7月11日血常规WBC 9.7×109/L，N0.495，L0.426，M0.054，E0.024，HB 135 g/L，PLT 340×109/L，CRP 19 mg/L；2013年7月17日血常规WBC 9.2×109/L，N0.49，L0.404，M0.045，E0.056，HB133 g/L，PLT 524×109/L，CRP 6 mg/L，血清支原体抗体IgM 3.32 AU/ml，IgG 82.7 AU/ml。胸片示右肺中野近肺门处巨大实体肿块，8 cm×5.6 cm×4 cm，密度均匀，边缘清晰，考虑右上肺转移灶。
既往史：2010年11月因反复腹痛1周就诊于常熟市第一人民医院，B超提示膈肌上源于膈肌实体肿瘤，CT示肿瘤源于右膈内侧向胸腔生长，3 cm×5 cm×4 cm，密度均匀，无钙化，边缘清晰光整，增强无强化，部分肺组织被压迫，手术切除，病理示原始神经外胚层肿瘤（恶性小圆细胞瘤），化疗2年，复查胸片、头颅CT、B超未见异常，停药6个月。2013年7月25日再次手术切除肿瘤，病理示原始神经外胚层肿瘤，目前继续化疗中。
讨论
我国儿童实体肿瘤各地无详细统计资料报告。上海市儿童医院肿瘤协作组单中心2009 至2011年住院患儿中实体肿瘤状况分析提示恶性实体肿瘤好发于腹腔（36.6％）、颅内（19.5％）和头面颈部（12.6％），以胚胎源性肿瘤最多见（65.3％），但未见原始神经外胚层肿瘤发病报告。该例患儿肿瘤病理为恶性小圆细胞瘤，免疫组化证实为原始神经外胚层肿瘤（PNET），为儿童较罕见的恶性肿瘤。PNET 由Hart 等于1973 年首次报道，是一种较为罕见的高度恶性的神经系统肿瘤，为神经嵴衍生的较原始的肿瘤，主要由原始神经上皮产生，具有多向分化潜能，恶性度高，侵袭性生长，易复发及转移。分为中枢性和外周性。外周性相对较常见（pPNET），70％～80％在20岁以内，平均年龄17岁，5岁以下及30岁以上极少见，男性多于女性，全身各处皆可发生，多发生于胸壁（Askin瘤）、椎旁、纵隔、四肢、盆腹腔，偶见于肺、肾脏、肾上腺、心包、阴茎、会阴、宫颈、颌下腺、上颌窦、鼻咽、眼眶及椎管内。
该例患儿PNET 源于右侧膈肌内侧向胸腔生长，极为罕见。国内罗小华报告成人腹膜后原始神经外胚层肿瘤6例中，源于左侧膈肌1例向腹腔生长，国外亦仅见一例新生儿源于膈肌pPNET报告。pPNET占儿童软组织恶性肿瘤的４％，预后极差，3年存活率只有30%。该女性患儿，首次发病年龄较小，仅5岁，首发瘤体源于膈肌上胸腔内，经手术完全切除后，化疗2 年，停药半年余，再出现肺内转移，尚未见类似报告。pPNET与骨及软组织尤文氏肉瘤、胸壁小圆细胞肿瘤共同组成尤文氏肉瘤家族肿瘤（ESFT），病理上表现为均匀一致的小圆细胞，呈片状或巢状分布( 区域性分叶状生长的数量不等的Homer-Wright菊形团排列），其核仁不规则、胞质少、核分裂相易见。
目前确诊pPNET的主要方法是病理免疫组化，临床上最常用的诊断标准为CD99 表达阳性，并有两种以上不同神经标记物（如NSE、Syn、S-100、Vim、NF）的表达，而LCA阴性及标记肌源性肿瘤的免疫组化（Myoglobin，Myosin）阴性可排除淋巴瘤及小圆细胞肌源性肿瘤。一般无特殊治疗方法，手术是pPNET 首选的治疗方法，早期和广泛地切除肿瘤，能减少局部复发和术中肿瘤细胞扩散，消除耐药的肿瘤细胞，并有助于提高术后放疗和化疗效果。放疗是对手术的补充，用于防止术后局部复发是有意义的，对于不能切除的肿物也可以取得减轻肿瘤负荷的效果。传统化疗方案是CAV，联合化疗中加异环磷酰胺能提高有效率，术后再辅以放化疗等综合治疗措施。
