肾Ewing’s肉瘤 /原始神经外胚层肿瘤病例报告
1973年Hart等首次报道了原始神经外胚层肿瘤家族，包括原始神经外胚层肿瘤(primitiveneuroectodermaltumor，PNET)和Ewing’s肉瘤(Ewing’ssarcoma，ES)，是一种神经嵴衍生的罕见的高度恶性的原始肿瘤，主要由原始神经上皮产生，并且具有不同程度的分化潜能。现将我院2015年9月收治的1例经病理学证实的肾Ewing’s肉瘤/原始神经外胚层肿瘤(ES/rPNET)报道如下。
1.病例报告
患者，女性，25岁，于2015年9月2日因间断性右侧背腰痛半年余入院。患者于2015年3月初无明显诱因出现右腰部钝性疼痛，间断发作，可耐受，伴有酸胀不适，无发热，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿、蛋白尿，当时正处于妊娠期(孕5月+)，自认为不适症状可能与怀孕有关，未引起重视。2015年7月9日患者在我院产科行剖宫产术结束妊娠，右腰部疼痛仍同前间断发作，未见明显好转，遂于2015年9月2日至我院肿瘤外科就诊，泌尿系彩超示右肾下极有一57mm×68mm×77mm的实质性偏高回声，形态不规则，边界不清，部分挤压肾盏，下腔静脉段及肝后段见34mm×76mm的实质性偏高回声，与管壁分界欠清晰。入院后体检:血压120/68mmHg，心率78次/分，心肺检查无异常，右肾区叩击痛(+)，输尿管走行区无压痛，腹软，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，未触及异常包块，双下肢无水肿，NS(-)。实验室检查:血常规、肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常，尿常规:尿蛋白阳性(2+)、尿隐血阳性(2+)，尿ＲBC208个/μl。红细胞沉降率ESＲ45mm/1h末。肾脏CT平扫提示:右肾中下极实质内见不规则团块状软组织密度影，其内密度不均，边界欠清晰，大小约80mm×115mm×85mm;增强CT提示:病灶轻度不均质强化，其内可见不规则液化坏死区，右肾皮质显著受压变薄，下腔静脉明显扩张，最宽径达41mm，其内可见条状充盈缺损，大小约35mm×97mm×36mm。三期重建CT也可见上述病变。考虑患者为肾癌伴下腔静脉癌栓形成可能。充分术前准备后于2015年9月8日在我院全麻下行右肾占位根治性切除+下腔静脉癌栓取出术，术后给予抗炎补液营养支持治疗，术后12d后无特殊不适主诉后办理出院。2015年9月21日术后病理:右肾恶性肿瘤，肿块约9cm×8cm×5cm大小，位于肾下极，结合免疫组化标记结果，考虑为:①小圆细胞未分化肉瘤;②肾透明细胞肉瘤;输尿管切缘(-)，肾周脂肪囊(-)，“肾周系线”淋巴结0/4，肾上腺组织轻度充血，“腔静脉内”见癌栓。免疫组化标记结果(IHC20153222):Vim(+)、NSE(-)、TFE-3(-)、WT1(-)、CD99(-)、CK(-)、CD117(1+)、CK7(-)、EMA(-)、ＲCC(+/-)、ki67(+，20%)、P504S(-)、MPO(-)、LCA(-)、Desmin(-)、myoD1(-)、HMB-45(-)、S-100(-)、Bcl-2(2+);建议外出会诊行基因检测进一步明确诊断。2015年10月13日复旦大学附属肿瘤医院病理会诊:(右肾)小圆细胞恶性肿瘤，瘤细胞染色较细，胞界不清，间质富于薄壁血管，尽管FISH法未查见EWSＲ1基因异位，但基于其HE形态学，仍考虑为Ewing’s肉瘤/原始神经外胚层肿瘤(PNET)，免疫组化标记(HI15-17107):瘤细胞:CgA(-)，CD56(-)，AE1/AE3(-)，Syn(-)，Vimentin(+)，EMA(+)，BCL-2(+)，CD99(+)，pax8(-)，ki67(+，约60%)。
2.讨论
PNET是一种由神经嵴胚胎残留组织衍生而来的小圆细胞恶性肿瘤，有多种分化的潜能，可分为中枢型(cPNET)和外周型(pPNET)。pPNET主要发生在躯干，特别是椎旁区、腹膜后及四肢等，而原发于肾脏的PNET(renalPNET，rPNET)极为罕见，同时合并下腔静脉癌栓更是少见。根据软组织肿瘤的分类，pPNET与ES归纳为一类，统称为原始神经外胚瘤/骨外尤文肉瘤。病理表现主要由核浓染的、大小一致的原始小圆细胞构成，呈弥漫片状、分叶状或条索状分布，约30%-80%可见典型的、特征性Ho-mer-Wright菊形团，核分裂象多见。该肿瘤可恒定弥漫性表达CD99，不同程度地表达Vimentin、Syn和NSE，而S-100和CgA通常为阴性，大约85%-90%的ES/rPNET可见t(11;22)(q24;q12)染色体异位形成的EWS-ELI1融合基因，大约10%-15%可见t(21;22)(q22;q12)染色体异位形成的EWS-EＲG融合基因。Kakkar等研究指出FLI-1在PNET表达约80%，联合应用CD99、FLI-1的表达及基因检测有助于PNET的诊断。本例肿瘤镜下可见典型的神经母细胞瘤特点的Homer-Wright菊形团，标记结果:CD99(+)，Vimentin(+)，CgA(-)，S-100(+)，但FISH法未能查见EWSＲ1基因异位。本病的临床表现无特异性，仅有逐步加重的腰腹部疼痛，无痛性肉眼或镜下血尿。影像学CT检查能明确ES/rPNET的的范围、显示内部结构，对鉴别诊断及手术评估优势明显，表现为较大的软组织团块影，密度不均匀，少见钙化，强化扫描多不均匀强化。本例患者初发症状为右腰背部间断性疼痛，CT示右肾内不规则肿块影，与肾癌难以鉴别。目前对ES/rPNET尚未提出标准的治疗方案，作为骨外Ewing’s肉瘤的一种，对放化疗较为敏感。目前认为通过有效的手术、放化疗等综合治疗模式能改善PNET患者的预后。临床上有常采用CAV(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱)和IE(异环磷酰胺+依托泊苷)化疗方案。本例比较特殊在于患者孕期出现症状，未能及时发现病灶、明确诊断。排除局部或远处转移后行右肾根治性切除并取出下腔静脉癌栓，术后继续给予CAV方案化疗:VCＲ(长春新碱)1．4mg/m2、第1天，CTX(环磷酰胺)500mg/m2、第1天，ADM(阿霉素)30mg/m2、第1-3天。21d一疗程，共计8周期。化疗结束后又行放疗，调强放疗，设4野包绕，DT予以给予2812．93cGy/15次，周边重要组织及器官有明确剂量限制。复查胸腹部CT平扫及增强、心脏超声检查未见明显异常，病情稳定。患者为巩固治疗，IE方案化疗:IFO(异环磷酰胺)2g×5d+VP-16(依托泊苷)0．1g×5d。患者经综合治疗后的近远期疗效有待于进一步观察，目前仍在随访。
综上所述，ES/rPNET是恶性度极高的侵袭性肿瘤，进展快、远处转移早、误诊率高、预后差等，早期难以明确诊断，但术前诊断肾脏恶性肿瘤不难，最终依赖术后组织病理学及免疫组化标记证实，目前尚未提出标准的治疗方案，主要的治疗手段包括手术、化疗及放疗等综合治疗模式。
