一例发热、盗汗、纳差2周病例分析
患者男，80岁。因发热、盗汗、纳差2周入院。无肝炎病史。外院就诊查血常规：白细胞15.52×109/L，中性粒细胞82%；肝功能、甲胎蛋白结果未见异常；乙肝三系：乙肝核心抗体定量3.870S/CO（正常值0～1.000）。余阴性。CT检查提示肝脓肿。予消炎治疗，效果不佳，为进一步诊治入住我院。
查体：体温37.4℃，心率89次/min，呼吸20次/min，血压112/61mmHg（1mmHg=11.133kPa）；皮肤无黄染.有上腹压痛，腹部触诊未及异常包块。
腹部超声显示：肝外形尚可，包膜光整，肝内回声分布欠均匀，右肝后叶见37mm×33mm稍高回声，中央见约25mm×12mm无回声区，其旁见40mm×47mm低回声，两者呈融合状。为进一步明确占位性质，获患者同意后，经肘静脉团注造影剂声诺维1.2ml后观察，该肿块几乎与周围肝实质同步增强，周边增强强度高于肝实质，内部不均匀低增强，并可见多处无增强区，结合超声造影考虑肝脓肿，肿瘤待排（图1）。MRI诊断为臣块型肝癌，待排其他占位或转移（图2）。
随后行经皮肝内肿块穿刺活检，病理结果符合肉瘤样癌。
讨论
肝肉瘤样癌（sarcomatiod hepatocellular carcinoma，SHC）是发生于肝的一种少见的恶性肿瘤，该肿瘤形态学类似梭形细胞肉瘤但实际上为癌。预后极差，病因不明，可能与肝炎、肝硬化有关，往往甲胎蛋白不高，但有研究认为甲胎蛋白阳性对诊断SHC有一定意义。发病早期无临床症状，晚期可出现腹痛或发热。不典型的临床表现对该病鉴别诊断有一定难度。
SHC影像学诊断较困难，本例了种影像学检查均未考虑到SHC主要是其发病率低，仅少数个案报道，缺乏诊断标准。一般认为SHC是肝癌的一种特殊类型，肿瘤中含有肉瘤成分，生长迅速，当血供不足出现液化坏死时，影像学表现酷似肝脓肿，往往易误诊。
文献报道：SHC最常见的CT增强模式是周边强化，中央坏死区不强化；MRI表现为T1WI呈低信号，液化区为更低信号，T2WI呈稍高信号，增强时为肿块周边不规则强化，内部一般不强化。
关于SHC的超声造影表现鲜见报道，本例表现为肿块周边增强，内部不均匀低增强，坏死区无增强。类似上述CT、MRI的增强模式。SHC与肝脓肿在灰阶超声上较难鉴别.超声造影可以提供更多的诊断信息。肝脓肿在超声造影时通常会出现肿块范围比灰阶所见大，且边界不清等特征性表现。
本例误诊的主要原因是对SHC缺乏认识，以及受到其他检查结果先入为主的影响，限制了鉴别诊断的思路。从超声诊断的角度而言，SHC、虽无法明确诊断，但遇到类似情况时，需提高鉴别诊断的警惕性，必要时行超声造影进一步评估.以免误诊而延误治疗。SHC的最终诊断需要依靠免疫组化。
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