经皮肺活检并发空气栓塞致脑皮质层状坏死病例分析-2
2.讨论
CT引导下PNLB是诊断多种肺疾病的常用方法。PNLB较常见的并发症是自限性气胸和肺出血；SAAE为最严重的并发症，发病率低，为0.061%～0.9%；Freund等报道，有症状的SAAE发生率为0.49%，包括无症状SAAE的CT发现率为3.8%，致死率为0.16%。
2.1CT引导下PNLB后SAAE的病理生理和影像特征
PNLB后SAAE的发病机制主要有：（1）在拔出针芯时空气被吸入肺静脉，然后进入左心房；（2）穿刺针可能在含气空腔（气道、肺泡和囊腔）与肺静脉间建立人工瘘管，即支气管-肺静脉瘘，咳嗽时由于含气空腔内压力增高，空腔内气体进入肺静脉；另外，如果穿刺处肺静脉周围有炎症，炎症将妨碍血管的凝血功能，从而有助于空气进入血管形成栓子。
进入体循环的空气栓子将随血流向相应器官的动脉床分布。对动脉空气栓塞最敏感的器官是心和脑，有时这两个器官同时受累，脑动脉内2ml空气栓子、冠脉内0.5～1ml空气栓子可能致命。使用较细的穿刺针和严格的穿刺技术并且病人配合良好并不能阻止SAAE的发生。
PNLB后空气栓塞的危险因素包括3个方面：（1）穿刺技术因素：穿刺点高于左心房，使用同轴技术穿刺小病灶和空洞性病变未使用止血阀等。（2）病灶因素有：磨玻璃密度（可包含血管和肺泡，穿刺过程中肺出血可引起咳嗽）；肺实变、肺纤维化和胸膜粘连（减少了肺的回缩性，延迟了穿刺针道的闭合）；空洞病变；小病灶；通气的肺组织。（3）病人因素有：咳嗽、精神紧张、Valsalva动作和正压通气。
本例肺部病灶具有磨玻璃密度、实变和纤维化等多种高危因素，这些高危因素可能促进了空气栓塞的发生，所以在对这种病人进行PNLB时应格外谨慎。空气栓子不仅能够通过阻塞血管、血管痉挛和微血栓形成减少远侧器官的灌注，还能通过白细胞活化和迁移所致的炎症反应，导致脑水肿和继发性缺血。本例患者于PNLB后4h突发左上肢抽搐伴无力、视物不清，可能与气栓引起的继发性脑缺血有关。小的空气栓子不容易破碎，易停留在脑动脉末梢，CT上表现为脑皮层下白质内点状低密度；如果脑动脉内进入的气体较多，可形成大气栓，表现为脑沟内条形或蚯蚓样气体密度。
脑静脉空气栓塞也可表现为脑沟内蚯蚓样气体密度，但常伴有脑静脉窦内气体密度影。脑血管内气体在MRI中表现为点状或条形低信号。本例CT左室及主动脉内见气体，颅内静脉窦内未见气体，脑沟内见条形气体密度且脑皮层下白质区见多发点状低密度，故考虑为CAAE。有文献报道，由于头臂动脉是主动脉弓的第一个分支，所以右侧大脑动脉空气栓塞常重于左侧；病人卧位穿刺时，可出现少见的枕部空气栓塞。
本例右侧大脑额、顶叶空气栓塞重于左侧，右侧额、顶、枕叶脑沟见散在条形气栓；左枕叶脑沟内可见密集的条形气栓，气栓分布特征与相关文献相符。脑动脉空气栓子在CT或MRI的持续时间与气体量有关。本例在4h后的CT复查中，血管内空气基本消失，低密度梗死区范围也略缩小。依照动脉内气栓的大小和量的多少，CAAE可引起不同程度的脑梗死。另外还有CT发现脑梗死出血转化、MRI发现脑实质微出血的个案报道。
本例CT发现气栓附近皮层及皮层下白质密度减低，活检两周后MRI在相同部位发现主要累及脑皮层的异常信号：T1WI呈低信号，FLAIR呈高信号，DWI呈稍高信号，符合脑梗死表现；另外还发现了局限于左枕叶的脑回样T1WI高信号、FLAIR序列高信号病灶，符合CLN。CLN是一种较少见的选择性、迟发性脑皮层坏死；坏死涉及到神经元、神经胶质和血管，主要累及脑皮质的第三层。大约在脑梗死后2周至2年，分别在CT平扫和MRI的T1WI和FLAIR序列表现出特征性的脑回样高密度和高信号，神经影像学的表现对应神经元损伤，神经胶质细胞增殖，变性蛋白质的积累和含脂肪的巨噬细胞沉积，而不是继发于脑梗死的出血转化。研究表明，急性期DWI脑皮质异常高信号能够较早提示CLN的发生。
CLN通常由于脑部严重而持久的能量利用或供应障碍和脑代谢的损伤引起。脑灰质代谢旺盛，能量需求大，比白质对能量缺失更脆弱，其中第3层对缺氧最敏感，易发生选择性的皮质坏死。CLN在儿童和成人均可发病。最常见的原因是缺血缺氧性脑病和分水岭梗死；其他病因包括低血糖、癫痫持续状态、免疫抑制和抗肿瘤药治疗、感染和中枢神经系统自身免疫性疾病、烟雾病、偏头痛性脑梗死和瓜氨酸血症等。
本例CLN由PNLB后CAAE引发，出现在枕叶，较为少见且具有特征性。SAAE的预后取决于患者的基础病和空气栓子的大小和数量。CAAE小气栓呈点状，较少引起神经功能障碍，本例左侧大脑额、顶叶以小气栓为主，相应的临床症状和体征不明显。另外，CLN的出现通常预示神经功能恢复不良。回访本例患者出院后视物不清，左侧肢体力弱，7个月后死于呼吸衰竭。
2.2PNLB并发SAAE的诊断和治疗
PNLB并发SAAE的诊断常先由临床高度怀疑（有症状和相关介入诊疗史）然后确诊。大量空气进入体循环、脑血管和冠脉可出现偏瘫、失语、意识障碍、晕厥、心率失常、心脏骤停、血压下降及休克等心、脑缺血症状。CT、MRI和超声心动图都可发现气泡，CT常用，可快速而准确地发现气栓。CT发现空气栓子最常见的位置是左心室。如果冠脉和脑动脉内空气栓子没有被CT发现，并不能排除空气栓塞，可能气栓在检查时已随血流到达动脉末梢并被吸收。
本例患者活检后的临床症状典型，在随后的CT检查中证实了空气存在于左心室、主动脉和脑动脉；冠状动脉内虽然未见气体影，但在4h后的心肌功能及心电图检查中发现异常，诊断为心梗。SAAE的治疗方法主要是支持疗法和高压氧疗。如果穿刺后持续咳嗽，可用止咳药。CAAE采取仰卧位比头低位好，因为后者可加重脑水肿。右侧卧位可防止空气从左心室进入体循环动脉。
高压氧可促使氮气从空气栓子扩散到血液中，促进空气栓子吸收，提高血液中的氧含量，减轻脑水肿；但高压氧治疗有气胸、肺大泡等相对禁忌证且可能受到设备条件限制，本例患者因弥漫性肺间质病变、肺大泡不能接受高压氧治疗，后使用高浓度吸氧及药物治疗也起到了一定的治疗效果，出院时肢体抽搐和力弱明显好转，视力有所恢复。本例表明，CT引导下PNLB后CAAE可并发CLN，此CLN可出现在枕叶。本例PNLB的并发症虽然少见，但有潜在的致命风险，应该尽量避免并及时诊治。
