McCune-Albright综合征致巨人症病例分析
McCune-Albright综合征（McCune-Albright sydrome，MAS）又叫多骨纤维发育不良，是一种临床罕见的内分泌障碍性综合症，发病率约为1/100000～1/1000000，主要临床表现为：多发骨纤维发育不良、皮肤色素沉着（Caféaulait牛奶咖啡斑）、一个或多个内分泌腺增生或腺瘤引起的自主功能亢进。我院收治1例因可疑垂体瘤引起巨人症的MAS，现报道如下。
1.病例
男，20岁，以“手足肥大10年，发现鞍区占位1月”为主诉于2016年12月2日入院。患者10岁始自觉手足肥大，身高明显高于同龄人群，无不适症状，未做进一步检查及治疗。患者2016年11月16日因单位体检发现可疑垂体瘤，为进一步求治来我院，入院时身高2.18m，鞋号54码，行头部平扫CT提示鞍区占位。遂以“鞍区占位性病变”为诊断收入我院神经外科，入院常规胸部正侧位像发现多个肋骨膨大、密度减低，可疑骨纤维发育不良继而进行胸部CT检查。
患者病来无发热，无意识障碍，无癫痫发作，无性格改变，无肢体活动不灵，食欲较前增强，睡眠欠佳，二便正常，体质量未见明显改变。查体：神志清醒，对答正确，查体合作，精神状态良好，定向力完整，步态平稳。右下腹可见大面积咖啡样色素沉着，面部皮肤粗糙，鼻大，唇厚，双目视力（标准对数视力表）5.1，视野无缺损，双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，无上睑下垂，眼球向个方向运动充分，无眼震，双侧面部感觉对称，咀嚼有力，面纹对称，鼓腮、露齿口角不歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧转头，耸肩有力，颈软，身材高大，双侧手足肥厚，手指及关节粗大，四肢活动自如，肌力及肌张力正常，膝反射、肱二头肌及肱三头肌反射正常，共济稳定，双侧巴氏征（-）。
实验室血生化检查结果：促皮质素（ACTH）106.4pg/mL，促甲状腺激素（TSH）1.722μIU/mL，黄体生成素（LH）5.95mIU/mL，促卵泡素（FSH）15.29mIU/mL，钙离子（CA2+）2.44mmol/L，磷离子（P）1.22mmol/L，镁离子（Mg2+）0.88mmol/L，碱性磷酸酶537U/L，泌乳素（PRL）＞200ng/mL，生长激素（GH）＞34.9ng/mL，糖化血红蛋白6.3%，空腹血糖7.68mmol/L，睾酮0.82ng/mL。
影像检查：胸部平扫CT骨窗：双侧多个肋骨膨胀性破坏，右侧6、8、9、10明显。第8～11胸椎椎体见类圆形低密度灶，周围骨质边缘硬化（图1）。头部CT（图2）：蝶鞍增大，内见类圆形稍高密度影，约2.0 cm×1.5 cm，CT值约66HU，鞍背骨质吸收，鞍区占位。头颅增大、颅骨增厚，密度不均匀，符合巨人症骨改变。鞍区占位术后病理诊断（图3）：（垂体）神经内分泌肿瘤，倾向垂体腺瘤。免疫组化CK（+）；Syn（+）；CgA（+）；Ki-67（<1%+）。
图1胸部平扫CT骨窗及三维重建示肋骨膨胀性破坏，胸椎椎体类圆形低密度灶伴周围硬化缘。图2头CT平扫示鞍区类圆形占位。图3病理学检查，瘤细胞胞浆嗜酸性排列成片。
2.讨论
MAS的研究认为该疾病属罕见的G蛋白病，是在胚胎早期单个细胞编码的GNAS基因编码的鸟嘌呤核苷酸结合蛋白（G蛋白）α亚基（Gsα）区域发生突变，导致G蛋白的结构和功能异常并使细胞内的cAMP堆积，刺激病灶周围破骨细胞吸收，同时依赖cAMP作用的受体（如ACTH、TSH、LH、FSH受体）被激活，使相关激素作用于靶组织，使其功能亢进。
不同的组织细胞中，亚基因突变引起的表现各不相同，发生于骨骼组织时表现为前成骨细胞增殖但成骨细胞成熟障碍，骨表面成骨细胞减少，骨组织分化不良，骨矿化异常，同时骨基质中不成熟的纤维性间质细胞无序增殖及沉积，从而产生过多的结构不良的纤维骨质，发生于皮肤则表现为黑色素分泌增多出现皮肤色素沉着（咖啡斑）。MAS临床表现及诊断要点主要包括：多发骨纤维发育不良；皮肤色素沉着（Caféaulait牛奶咖啡斑）；一个或多个内分泌增生或腺瘤引起的自主功能亢进（约20%患者生长激素分泌过多）。
影像诊断上主要以多发性骨纤维发育不良及一个或多个内分泌增生或腺瘤为主要征象。本例患者身材高大，面部皮肤粗糙，鼻大，唇厚，双侧手足肥厚，手指及关节粗大。因体检发现垂体占位就诊，入院化验生长激素、泌乳素增高及术后病理证实患者患有垂体瘤引起的巨人症。患者术前行胸部CT扫描提示：双侧多个肋骨膨大，右侧6、8、9、10等局部骨质破坏。胸8~11椎体见类圆形低密度灶，周围见骨质硬化缘。存在骨发育不良，怀疑患者为MAS伴巨人症。
仔细检查患者体肤，发现右侧脐周大面积咖啡样色素斑，边缘不整齐，患者家属证实这些色素斑在患者出生时既存在，并且未有明显增大，更加证实了此病的诊断。MAS伴有巨人症临床罕见，目前为止，三大临床表现依然是MAS的主要诊断依据。MAS的基因诊断近年来在理论水平及技术手段等方面有很大进展，但由于突变部位不同，基因检测结果阴性尚不能完全排除本病的可能，需长期的随访观察。
