两例误诊为天疱疮的大疱性扁平苔藓病例分析
例1
男，53岁。6个月前无明显诱因双唇、腭黏膜出现 多处糜烂，面积广泛伴疼痛严重影响进食，症状持续无自行缓解；2个月前先于双大腿内侧出现散在甲盖大小的暗红色斑丘疹，边缘稍隆起，随后中央出现透明水疱，疱壁薄，可自行破溃，微痒。类似皮损逐渐扩展至双上眼睑、前胸、后背及上肢，3 d前就诊于北京某医院，根据皮肤黏膜损害特点，临 床考虑“寻常型天疱疮”可能性大，2016年2月22日转诊至 北京大学第一医院皮肤性病科。既往体健，否认系统性疾病史，否认家族成员类似疾病史。否认用药史及过敏史。体检：一般情况良好，各系统检查未见异常。皮肤科检查：双上眼睑、躯干(前胸为著)、四肢散在多数大小不等的红斑、糜烂、结痂，数个粟粒大透明水疱(图1)，尼氏征阴性；口唇、上 颚及颊黏膜广泛糜烂(图2)。外生殖器未见异常。初步诊断：寻常型天疱疮。实验室及辅助检查：血、尿、便常规及肝肾功能正常，空腹血糖6．17 mmol／L。红细胞沉降率及免疫 球蛋白正常，抗核抗体(ANA)1：320(斑点／胞质)阳性，抗双 链DNA(dsDNA)及可提取性核抗原(ENA)阴性，抗磷脂抗体 阴性，补体正常。乙型肝炎病毒表面抗原(HBs．Ag)及抗丙型肝炎病毒(HCV)抗体阴性，干扰素释放试验(T—SPOT．TB)阳性。胸部X线片正常，胸部增强CT示右肺上叶轻度肺 气肿。皮损(右上臂结痂处)组织病理：表皮部分坏死，表真皮分离，真皮浅层苔藓样淋巴细胞为主的浸润，可见噬色素细胞，伴少许嗜酸性粒细胞浸润(图3)，考虑表皮下疱病。 血清中抗Dsgl及Ds93抗体阴性，抗BPl80抗体阴性。
图1例l前胸散在红斑、水疱、糜烂、结痂 图2口唇及腭黏膜』一泛糜烂 图3皮损组织病理表真皮分离，真皮浅层耸：藓样淋 巴细胞为主的浸润，可见噬黑素细胞，伴个别嗜酸性粒细胞浸润(HE×40) 图4双手指甲板萎缩伴甲周暗红 图5例1右手指皮损 组织病理表皮角化过度，颗粒层楔形增生，表皮下裂隙，真皮浅层苔藓样淋巴细胞为主浸润(HE×100) 图6治疗lO周后腭黏膜出现 Wickham纹(箭头)
患者2016年3月1日又至我科就诊，再次体检时发现其 双手十指甲板不同程度萎缩，甲周及指关节伸侧数处暗红斑 (图4)。双足趾甲有类似表现。结合上述临床表现、组织病 理和免疫学结果，考虑：大疱性扁平苔藓(BLP)?类天疱 疮?大疱性红斑狼疮?并需除外副肿瘤性天疱疮。再次皮 损(右手指)组织病理检查：表皮角化过度，颗粒层楔形增生， 基底细胞液化变性，表皮下裂隙，真皮浅层苔藓样淋巴细胞 为主浸润，病理考虑扁平苔藓(图5)。直接免疫荧光检查： 棘细胞间和基底膜带未见IgG、IgM、IgA抗体及补体c3沉 积。间接免疫荧光(鼠膀胱为底物)检查：IgG抗体及补体c3 阴性。最终诊断：BLP。治疗：3月15日，醋酸泼尼松龙 35 mg／a口服3周后，4月5日门诊随访时皮损好转，口腔黏膜糜烂仍明显，遂将醋酸泼尼松龙减量至30 mdd，联合沙利度 胺75 mg／a El服3周，4月26 Et门诊随访时皮损大部分消退， 仅腭黏膜少许糜烂，遂将泼尼松龙减量至25 meal，沙利度胺 维持原剂量治疗4周，5月24日门诊随访时皮损基本消退， 口腔上腭黏膜糜烂愈合，出现典型的Wickham纹(图6)。此 后患者定期随访规律减药，病情未复发。截至2016年10月 25日门诊随访时，全身未见新发皮损，口腔黏膜未见异常； 遂停用沙利度胺，将醋酸泼尼松龙减量至10 m鲋，联合硫酸 羟氯喹200 mg／a口服。12月10日电话随访时，患者诉病情 平稳无复发，故治疗方案维持不变。
例2
女，26岁。因反复口腔糜烂、躯干四肢皮疹伴痒 1年，于2016年5月5日至我科就诊。患者1年前无明显诱 因出现广泛口腔黏膜糜烂，不能自愈，未影响迸食；同时于躯 干四肢出现散在的多角形紫红色斑丘疹，中央偶有米粒大小 透明水疱、血疱，疱壁薄，可自行破溃；6个月前就诊于当地 医院，诊断为“天疱疮”，予口服泼尼松20 m删治疗有效，随 后糖皮质激素间断服用，皮损偶有反复；3个月前口腔糜烂 基本愈合，遂完全停用激素；不久患者无明显诱因全身皮损 复发，1个月前口腔糜烂复发，伴皮损加重，就诊于北京某医 院，行皮损组织病理检查：表皮角化过度，浅表结痂，基底细 胞液化变性，表皮内散在坏死角质形成细胞，真皮浅层致密 的淋巴细胞为主的带状浸润。血清抗Dsgl及Ds93抗体阳 性。考虑“副肿瘤性天疱疮”，转诊至我科。既往体健，否认 系统性疾病史、否认用药史及过敏史，否认家族成员类似疾 病史。体检：一般情况好，各系统检查未见异常。皮肤科检 查：躯干、四肢(小腿为著，图7)散在多数大小不等的多角形 紫红色斑丘疹，表面呈白色网纹状改变，部分糜烂、结痂，数 个粟粒大透明水疱，尼氏征阴性；口唇表面白色网纹伴片状 糜烂，口腔黏膜广泛糜烂，舌及牙龈均受累，可见白色网纹样 改变(图8)，外生殖器未见异常。初步诊断：副肿瘤性天疱 疮?寻常型天疱疮?大疱性扁平苔藓?大疱性红斑狼疮? 实验室及辅助检查：血尿粪常规及肝肾功能正常。红细胞沉 降率35 mm／1 h，免疫球蛋白正常，ANA 1：80(斑点／胞质)阳 性，抗dsDNA及ENA阴性，补体正常。HBs．鲰及抗HCV抗 体阴性，吖干扰素释放试验阴性，胸部x线片检查正常。左大 腿斑丘疹组织病理检查：表皮颗粒层楔形增生，基底细胞液 化变性，真皮浅层苔藓样淋巴细胞为主伴中等数量嗜酸粒细 胞浸润(图9)。直接免疫荧光检查：棘细胞间和基底膜带未见IgG、IgM、IgA抗体及补体C3沉积。间接免疫荧光（鼠膀胱为底物)检查：IgG抗体及补体c3阴性。血清抗Dsgl抗体 77．08 u，m1。抗Ds93抗体91．44 U／ml，抗BPl80抗体阴性。结 合临床表现、组织病理和免疫学结果，最终诊断：BLP。治 疗：建议醋酸泼尼松龙60 mg／d IZl服。患者拒绝，欲回当地继 续中药治疗，遂未再至我科复诊。8月25日电话随访时，患 者诉2016年5月13日起当地中医院按“扁平苔藓”予自配中 药(具体不详)口服治疗1个月后，皮损基本消退，口腔黏膜 糜烂好转，继续治疗2个月后口腔黏膜糜烂大部分愈合。截 至11月10日电话随访时，患者诉治疗方案维持不变，皮损已 完全消退，口腔黏膜糜烂基本愈合。
图7例24,腿散在分布红斑、糜烂、结痂 图8口唇表面白色网纹伴片状糜烂，下牙龈充血糜烂，周围白色网纹 图9左大腿斑 丘疹组织病理表皮颗粒层楔形增生，基底细胞液化变性，真皮浅层苔藓样淋巴细胞为主伴中等数量的嗜酸性粒细胞浸润(HE×200)
讨论
扁平苔藓是临床较常见的一类炎症性皮肤病，典 型皮损为紫红色扁平丘疹，表面可见Wickham纹。但扁平苔 藓的亚型众多，皮损形态各异，不同部位亦有不同表现，临床 上应与多种疾病鉴别，有时需结合组织病理、免疫学等检查 才能明确诊断。BLP是少见的亚型之一，表现为典型的扁平 苔藓皮损伴有水疱、大疱和糜烂，水疱可在丘疹、斑块或正常 皮肤上出现。与散发性BLP相比，家族性BLP患者发病更 早、病程更长、受累范围更广，相关病例报道较多。散发性 BLP病例多以口腔黏膜受累为主阻。，可伴有限局性皮肤损 害。但本文2例患者兼有口腔黏膜和皮肤受累，且皮损广 泛、程度较重，临床极易误诊为自身免疫性大疱病。本文2例 均查出ANA低滴度阳性，应考虑自身免疫性结缔组织病可 能。结合发病年龄、病史特点和口腔黏膜受累情况，尚需除 外大疱性系统性红斑狼疮。但组织病理示患者炎症浸润位 于真皮浅层，且直接免疫荧光未见基底膜带IgA、IgG或c3沉 积，体检及实验室检查也未发现其他红斑狼疮相关指标的异 常，无法满足红斑狼疮的诊断标准，故不支持大疱性系统性 红斑狼疮的诊断。
参考文献略。
