两例非常见部位乳腺小管癌病例分析
乳腺小管癌（tubular carcinoma of the breast，TC）少见，在临床及影像诊断方面缺乏系统的认识，术前易误诊。笔者搜集经手术病理证实的少见部位TC两例，探讨其影像表现及病理基础，旨在进一步提高对本病的认识和影像诊断水平。
1患者资料
例1 女，74岁。因胸骨右侧小肿块16年就诊。未见乳头溢液等临床症状。专科体检：右侧胸骨中上段近边缘处见局限性皮肤隆起，无“橘皮”样外观及“酒窝征”；触及坚硬肿块（大小约15mm×20mm），无压痛，硬如“砂砾”感，表面粗糙，边界清，活动度差，与周围组织无粘连，双侧腋窝及锁骨上下未扪及肿大淋巴结。
乳腺X线（钼靶）检查：头足位摄影病变未能显示，仅在内外侧斜位局部点压图上显示，右侧胸壁胸骨上方约右乳“1点钟”方向见一高密度“卵圆”形肿块影（大小约12mm×16mm），边界欠光滑，部分边缘见细长“毛刺”影（图1）。
影像学评估：BIRADS分类4类，建议活检。彩超示：右侧乳腺内上象限探及大小约15mm×10mm实性低回声结节，边界清，形态不规则，内部回声不均，内示“点”状血流信号。影像学评估：BIRADS分类4类。术中见肿块位于右侧乳腺内上象限腺体旁内上方，约10mm×15mm大小，质硬、为实性肿块，表面凸凹不平，无完整包膜，与周围组织分界不清，电刀沿肿块外缘逐步分离后完整切除肿块。术中冰冻病理：见增生腺管及条索状增生细胞，部分腺管可见肌上皮细胞合并间质纤维组织增生。考虑腺病，不除外恶性，证实虽然病变位置在胸骨处，但依然是乳腺来源。免疫组织化学染色：平滑肌肌动蛋白（SMA）（－），P63部分（+）。病理诊断：右侧TC。
例2 女，39岁。5个月前偶然发现右侧乳头后结节，质韧，界清，伴压痛，大小约9mm×10mm，似腺体的局限性突出，与局部皮肤无粘连，双侧腋窝及锁骨上下未扪及肿大淋巴结。乳腺X线检查未见异常提示，初诊为乳腺增生。治疗3个月余后复诊，肿块未减小，虽然边界清楚，但触诊仍质韧且活动度欠佳。彩超示：右侧乳头后方探及大小约8mm×5mm稍低回声结节，边界不清，内部光点不均，血流信号丰富，血流阻力指数（RI）：0.8（图2）。BIRADS分类4类，建议活检。患者入院后行MRI，平扫未见明确显示，增强后右乳头后见不规则明显强化结节，结节大小约6mm×7mm，动态增强扫描结节区时间-信号曲线呈速升-平台型（图3A～D）右侧乳头乳晕区见片状强化区、结节后外方见点状异常强化区，均明显强化。术中切除右乳头乳晕及病变区，标本见结节大小约10mm×5mm，质中，切面灰白。免疫组织化学染色：SMA（－），雌激素受体（ER）（+），孕激素受体（PR）（+），人类表皮生长因子受体2（HER2）（－），P63（－），P53（+），Ki67阳性＜5%。病理诊断：右TC（图4）。
2讨论
TC是一种高分化的浸润性导管癌，占乳腺癌的1%～2%，因其恶性程度较低，临床和病理分期较早，免疫组织化学结果较好，预后良好。
2.1TC临床及病理
TC可发生于任何年龄，以高龄和绝经后女性多见（本组病例与之符合）。多因触及肿块就诊。目前，约60%～70%的TC患者触诊阴性、乳腺X线片提示病变，部分TC乳腺X线未见异常（本组因腺体致密乳腺X线呈阴性）。TC大多位于单侧乳腺外上象限，双侧少见，肿瘤一般生长缓慢。Kaplan等对135例患者进行的7.2年随访研究，发现复发和转移者仅占4%。病理上，无肌上皮、基膜不完整及浸润周围脂肪是TC突出的病理形态学特征。
2.2影像学表现及评估
TC的乳腺X线表现较有特点，多为不规则形肿块，体积小，伴有毛刺状边缘，毛刺的长度多大于肿块直径，很少伴有微小钙化（8%～9%）；部分表现为圆形、卵圆形或分叶状肿块。肿块中心密度多较高，边界多不清楚，在X线片上不易和浸润性癌、“放射”状瘢痕鉴别。病例1呈典型的小肿块长毛刺表现，病理上有毛刺的乳腺癌多见于组织学级别较低者，侵袭性更低，癌肿周围间质纤维结缔组织反应性增生，具有限制癌细胞扩散的特点。TC由高分化的小管结构组成，伴有轻度核多形性，仅有极少的核分裂像，推测以上特点决定了TC较低的生物学侵袭性，形成了小肿块长毛刺的X线特点，应考虑到小管癌的可能。TC在超声上表现为边缘毛糙、分界不清或“波状”外形的低回声肿块，后方伴有声影。这与非特殊性浸润性癌无明显区别，此两例超声表现均符合。例2乳腺X线阴性，提示在致密型腺体的女性中，超声更易对小肿块的检出。在MRI上，TC多呈现小病灶。由于肿瘤细胞扩散到周围基质，呈现出线样排列的毛刺状外观。通常小肿块呈轻度不均质强化，Ⅰ型强化曲线，最大强化率＜100%。＞1.5 cm的肿块倾向于呈不规则或微分叶的边缘，内部呈小管状明显强化区，由于大量的肿瘤血管生成，呈Ⅲ型强化曲线，最大强化率＞100%。此时，TC的MRI表现与非特殊型浸润性导管癌酷似。TC通常在乳腺X线摄影中发现，但部分病例表现隐匿，需要进行超声或MRI检查。TC影像学检查缺乏特异性，与放射性瘢痕的鉴别多结合其有手术、活检及外伤或放疗病史。
2.3治疗及预后
TC切除后治愈率达95%～100%。鉴于TC增殖指数低，有着更少的淋巴血管的侵犯，辅助性全身疗法不适用于常规治疗，化疗应个体化考虑。
2.4小结
根据实际需要，优选合适摄片体位，显示病变。对于致密型乳腺的小肿块，应优选超声及MRI。乳腺X线显示“小肿块长毛刺”是TC影像学上较有特点的表现。乳腺内的质硬肿块，即使首选影像检查出现阴性提示，也主张结合其他影像学检查明确病变性质。
