一例抑郁症诊疗分析
病例
患者M ，女，32岁，建筑设计师，未婚，经济独立，独居。
大二与男友分手后，M首次被诊断为抑郁症（MDD）；经过大约12次心理治疗后，病情有所改善。
26岁时，M的抑郁症状再度出现，但本次发作与既往不同，不存在任何外部诱因。当时予以氟西汀40mg/d，疗效及耐受性良好，持续使用2年后停药。
今天，M再次由于抑郁复发来诊。过去4个月内，她注意到自己对日常活动失去了兴趣，体重增加，工作中无法集中注意力，缺乏精力，脑子很乱，全天大部分时间都感到情绪低落。由于近期几个大项目的最后期限将至，M对自己的工作表现感到焦虑；工作中，她比平时更容易走神，跟坐在自己身边的同事倾诉得也更多。除了超重（BMI 26.7 kg/m2）之外，M躯体状况良好，未怀孕；近4年来，伴侣可提供支持。实验室检查（TSH、血糖、血脂等）未见明显异常，无酒精或物质使用障碍。
M的PHQ-9得分为16，提示中重度抑郁。
M希望尽可能避免治疗中的副作用，如体重增加、失眠、胃肠道不适及性功能障碍。
问题
基于上述信息，以下哪种治疗方案最适合M？
A. 氟西汀20mg/d起始，2周后加量至40mg/d，治疗4周
B. 利培酮2mg/d
C. 氟西汀20mg/d+安非他酮500mg/d
D. 锂盐600mg/d
解答
正确答案：A
氟西汀的推荐起始剂量为20mg/d，但M之前对40mg/d耐受良好。美国精神医学学会（APA）指南建议，医生可基于既往发作的应答水平及副作用的耐受情况选择抗抑郁药。Serretti等开展的一项meta分析显示，氟西汀治疗早期可出现体重下降，长期应用时体重增加的风险也较低。以20mg/d起始，加量至40mg/d，即之前的目标剂量，有望重复既往的治疗成功及快速实现缓解。
利培酮和锂盐可用于抑郁症的增效治疗，但对于M而言，单药治疗显然不符合指南及患者的实际情况。选项C有两个问题：1. APA指南不建议采用联合治疗，除非患者已对一种抗抑郁药足量足疗程治疗应答不佳；2. 安非他酮尽管在体重增加及性功能障碍等副作用方面具有优势，但500mg/d已经超出了推荐剂量范围。
信源：McIntyre RS. Implementing Appropriate Treatment Strategies for Varying Types of Depression. CMEINSTITUTE
