一例26岁男性车祸诊疗分析
背景
患者，男，26岁，既往病史未知，由救护车送至急诊室。患者驾驶汽车时失控，与一高速行驶的机动车发生碰撞。安全气囊被放出，且该机动车前段损毁严重，直至乘客区。从汽车中救出患者并将其放置在一篮板上，并放颈圈急救。当场安置非循环呼吸式面罩，进行静脉输注。
到达医院时，患者表现病态，好斗。最初的生命体征为：心率117次/min，血压85/50 mm Hg，呼吸频率32次/min，在非循环呼吸式面罩情况下的氧饱和度为91%。经初步调查，他的口咽清晰，气道通畅，他的气管似乎转移到中线的右侧。在听诊中，患者左胸下方的呼吸音减小。左胸叩诊显示鼔音。他的颈动脉搏动弱可触及，且颈静脉脉搏升高。患者格拉斯哥昏迷量表评分为12分。除去患者的衣物，无明显的畸形或出血的区域。患者腹部柔软，无触痛。骨盆稳定。在初步调查后进行标准外伤X线检查，包括前后胸部和骨盆扫描。因患者的临床状况不佳，一次完整的二次调查被推迟。
再次放置了大口径的外周静脉线，患者为了减压开始接受1000cc的生理盐水推注。决定进行急救手术。在手术实施后紧接着，患者有着显著的临床改善。手术后，患者脉搏105次/min，血压95/60 mm Hg，呼吸频率22次/min，并在非循环呼吸式面罩内的氧饱和度为98%。
二次检查完成后，显示无严重损伤。此外，胸片证实了临床疑似诊断，促使进行急救手术。
Q：基本的病理生理学是什么，执行了什么程序？
提示：这名患者的低血压和缺氧是临床诊断，虽然在这种情况下进行了便携式胸部X线摄影，这种情况通常不需要成像。
A 上气道梗阻；环甲膜切开术
B 张力性气胸；穿刺引流
C 血容量冲击；中心线的位置
D 心包积液；心包穿刺术
正确答案：B 张力性气胸；穿刺引流 你答对了吗
讨论
气胸发生时，空气进入内脏和胸膜壁层之间的潜在空间，导致患侧肺萎陷。气胸可能自发形成，尤其是在肺部疾病的位置，也可能源自意外或医源性创伤。张力性气胸是一种危及生命的情况，当胸膜腔内的空气处于压力之下、置换纵隔结构和损害心肺功能时发生。
张力性气胸源自肺实质或支气管树的损伤，而且能作为单向阀，使空气进入胸膜腔而不能溢出。张力性气胸中，被困的空气造成胸内压升高，向对侧推动纵隔结构，减少静脉回流和心排血量。此类患者缺氧且通气变得困难，并可能加快心肺衰弱及死亡的过程。如果有充足的显而易见的证据（例如：气管偏斜、低血压、呼吸音减低，鼔音），应先做胸部减压，这一过程不能因X光而延误。
血胸是由胸膜腔中的血液所定义的，且发生在肺实质、肋间或乳腺血管受伤时。
大量血胸在肝门部胆管损伤，主动脉破裂或心肌破裂中出现。当胸腔内血液和空气间有张力时，发展为张力性气胸。
任何有持续胸部创伤的患者都应怀疑气胸。患者可能会主诉胸膜炎性胸部钝痛急性发作，疼痛辐射到同侧肩、相关的呼吸困难和焦虑。气胸的典型体检发现包括单侧呼吸音减低，被影响的肺部叩诊过清音，和不对称的胸部上升。在张力性气胸中，患者出现呼吸困难，呼吸急促，和心动过速，而病人也可能会经历紫绀、颈静脉怒张，气管偏斜远离受影响的肺，和奇脉。
外伤性气胸的流行病学还没有得到充分定义。在美国，创伤是造成45岁以下的人死亡的主要原因，每年约有150000人死亡。胸部创伤的总死亡率为10%，胸部损伤在北美洲造成了约0.25的死亡率。气胸是胸部创伤的严重并发症，已有描述，5例患者中有1例存活，主要是外伤性气胸。值得注意的是，在一项研究中，无症状性胸部刺伤12%的患者有迟发性气胸或血胸。
尽管稳定的患者可以从影像学上证实气胸，引起血流动力学损害的张力性气胸应在临床上诊断，且不应该为了诊断性成像而推迟治疗。胸片可显示脏层胸膜线影，无侧肺纹理。立式胸片比仰卧位胸片更为敏感，因空气趋向于肺尖积累。平卧的患者中，空气往往积聚在下胸部前部且影像学表现为“深沟”。如果怀疑无张力生理学的气胸但未在初步直立胸部X线摄影中观察到，在呼气时重复的呼吸影像可能会显示出来。
超声越来越多的作为一种快速临床诊断气胸的方式来使用；文献表明，急诊科医生的胸部超声检查是足够用来排查是否有气胸的。CT扫描比X线胸片或超声对少量气胸和气胸评价更加敏感和特异。
隐匿性气胸可在2%-55%的创伤患者中出现，虽然没有在正压力下机械通气的隐匿性气胸患者临床意义尚不清楚。做出血胸的诊断可能更具挑战性。要在胸片中看到肋膈角变钝，在胸腔空间最低需要200-300毫升的血液。血更难在仰卧位鉴别因为它通常会向后分层，而且更大的容量（1000mL）的血液可能只产生轻度弥漫性放射密度。
胸部正侧位片有助于从肺挫伤中鉴别血胸，且超声也可能对于检测隔膜上方的液体有用。类似气胸，CT扫描是诊断血胸最敏感的方式，虽然具有大规模血胸的患者可能扫描不太稳定。
外伤性气胸和血胸的治疗取决于血液或空气的累积的体积和患者的状况。血流动力学稳定、无插管、而且有一个相对较小的气胸（即小于1厘米）的患者可以放置观察。应在4—6小时之后重复做影像检查；如果气胸大小不变，则可以继续观察，无需减压或胸腔闭式引流术。这些患者都应该放置在100%氧气的环境中，增加胸膜腔的空气吸收率。
对于不稳定的患者，且在临床上被怀疑患有气胸，穿刺引流可迅速进行胸腔减压。14号穿刺针（婴幼儿用18号或20号）应立即放置在患侧锁骨中线，高于第二肋间。一旦到位，将针移出和穿刺针固定。一股气流可以证明穿刺针进入了胸膜腔。
气胸应在患者气管插管之前，优先通过空针或放置管状胸廓造口术减压，因为正压通气加重气胸；然而，插管时，明确的气道管理不应被延迟。穿刺引流一般需要随后放置胸管，但稳定的患者不需要胸管就可以观察到。在简单的自发性气胸中，可以使用一个20F或22F胸管；不过，大口径胸管（28F至40F）应该用在大多数外伤性气胸和血胸中来确保充分引流任何液体。胸管放置在前腋窝或腋中线的第四或第五肋间，他们应该指向后方或向指向肺尖。
胸管固定后，应连接到一个水密封和真空装置，且放置位置应以X线胸片证实。就血胸来说，超过1500-2000mL血立即引流（或20ml/公斤），或在初始引流后持续出血超过600mL—1200mL/6h（或＞3mL/kg/hr），构成了一个大量血胸，一般是开胸手术适应症。偶尔，一个额外的胸管放置可能需要协助胸腔引流。此外，支气管损伤的可能性应考虑是否持续漏气是在多次放置胸管及肺不张之后观察到的。在血胸中，胸管应指向后方和下方到隔膜后（与一个简单的气胸的放置位置相对）。
在此病例中，初级急救医师放置14号穿刺针在第二肋间，左胸锁骨中线。一股气流出现，且病人的血压（如前面提要）提高到95/60 mm Hg。住院医师随后准备左胸放置一38F胸管在第五肋间，腋中线上。通过胸腔管立即引流出的1600毫升的血性液体。插管后进入手术室（OR）。在手术室内，手术组进行了开胸手术，修复受损的肺实质，结扎出血多的小血管。病人转移到外科ICU并在手术后一天拔管。胸管在48小时之后被去除，且患者出院后第4天病情稳定。
信源：Sara W.Nelson,MD;Daniel M.Lindberg,MD,Medscape,Case Challenges，A 26-Year-Old Man Who Has Been in a Motor Vehicle Collision
