一例罕见双侧输卵管自发性同时异位妊娠病例分析
摘要
异位妊娠仍然是孕产妇致死的重要原因。据报道，异位妊娠发病率一直在上升。在没有排卵前诱导的情况下，自发性双侧输卵管异位妊娠是一种极不寻常的现象，也是异位妊娠最罕见的一种形式。据估计，相对于1/200000的活产率而言，异位妊娠发病率为1/1580~1/725。双侧异位妊娠的术前诊断仍然面临着挑战。血清β-hCG，TVS，彩色多普勒能够辅助诊断异位妊娠，但是腹腔镜检查才是黄金标准诊断方式。双侧输卵管妊娠诊断通常在手术内进行，这强调了即使在明显存在粘合性疾病的情况下，手术时识别和密切检查的重要性。输卵管造口术、输卵管切开术、输卵管切除术、节段性切除以及菌毛表达均是异位妊娠的手术管控方式。
病例报告
患者，36岁，女性。病史：原发性不孕，月经不调，闭经6周。3年前，行腹腔镜卵巢囊肿切除术，子宫内膜异位点电灼以及黏连松解术。患者于两年前和一年前分别做了体外受精周期，均未成功。曾做诊断性子宫镜检查和腹腔镜多囊卵巢打孔术。最近6个月，患者未接受任何不孕不育治疗。尿妊娠检查结果显示阳性妊娠。经阴道超声检查显示子宫内膜增厚（子宫内膜厚度=10mm），子宫内存在2mm囊样结构，以及双侧卵巢出血性囊肿。因此，主治医生建议2周后再次进行超声检查。
但是10天后，患者双腹侧出现急性疼痛症状，血液动力学稳定。经腹部检查显示左髂区出现轻微压痛。经阴道检查显示，子宫扩大，相当于妊娠6-8周大小，双侧穹隆丰满，有轻微压痛感。
无颈椎运动压痛。血清β-hCG 2421（相当于胎龄5-6周），紧急超声检查显示右侧异位妊娠，输卵管未破裂，伴左侧出血性囊肿（三层子宫内膜形态，厚度为15mm，无宫内孕囊，右附件包块1.78 cm x 1.29 cm显示特征性“妊娠囊伴周围输卵管环”，无胎心，彩色多普勒检查显示特征性血管增多，呈“火环”状，左卵巢扩大？出血性卵巢囊肿）[图1（a）和（b）]。
图1（a）：明显孕囊，对应于消声囊内4w1d，周围包围输卵管环，无胎心
图1（b）：火环形态
患者做了所有常规检查。将足够的血液交叉匹配和保留。对患者及其亲属进行辅导，并向其解释诊断、治疗以及治疗选择。患者及其亲属均希望保留生育能力，但是患者于傍晚主诉左下腹剧烈疼痛，在患者及其亲属知情的情况下，行腹腔镜输卵管切除术和剖腹手术。
经腹腔镜检查，仔细评估了患者的整个盆腔，如子宫，双侧输卵管，双侧卵巢，道格拉斯陷凹以及所有的其他盆腔结构。令人惊讶的是，检查中发现双侧输卵管异位妊娠伴腹腔内出血~30-50ml[图2（a），（b）和（c）]。左侧异位妊娠部位位于壶腹部，未破裂~5x3 cms。行左侧输卵管切除术。右侧妊娠部位为漏斗管近端，未破裂，处于输卵管流产期~1.5x1 cm。由于异位囊处于输卵管流产期，并且患者及其家属均希望保留生育能力，所以右侧输卵管挤出以表达异位囊。菌毛表达后，菌毛端未见活动性出血。
图2（a）：双侧输卵管异位妊娠。
图2（b）：左侧壶腹部异位妊娠，未破裂~5 x 3 cms。
术后过程很顺利。组织病理学证实了双侧异位妊娠的诊断。不需要输血。给予抗D 50 mcg。术后4天，患者出院。随访至β-hCG下降，最终变为阴性。
图2（c）：右侧妊娠部位，漏斗管近侧，未破裂，处于输卵管流产期~1.5 x 1 cm。
讨论
过去的20年中，由于人工生殖技术应用的频繁，输卵管手术，避孕以及盆腔炎性疾病，异位妊娠发生率呈3倍增长。异位移植术和双侧输卵管异位妊娠均常见于辅助生殖治疗后。然而，自发性双侧异位妊娠极为罕见。
双侧同时异位妊娠的可能原因有三：同时多排卵，连续浸渍，滋养细胞经会阴由一个子宫外位点迁移至其他管移植。任何生育年龄组患者，一旦出现腹痛，不规则阴道出血或闭经症状，需要进行彻底评估是否存在异位妊娠。
双侧异位妊娠的术前诊断仍然具有挑战性。据估计，血清β-hCG值应该不高于单侧异位妊娠时所升高的值。超声扫描检查很难确诊异位妊娠，只有少数患者能够通过术前超声检查确诊。
英国皇家妇产科学院已经出版了治疗异位妊娠的临床综合指南。由于其罕见性，上述指南并没有涵盖同步异位妊娠的知识，但是其治疗原则是可以采纳的。由于患者恢复较快，随后的宫内和异位妊娠发发生率相似，所以腹腔镜手术是首选的开放性手术。异位妊娠治疗原则是保守治疗，这样可以挽救输卵管，避免行输卵管切除术。但是输卵管造口术或其他保守治疗手术会增加重复异位或持续性异位组织发生风险，因此需要预测风险之后再确定治疗方案。一项多中心、国际随机对照试验，研究对象是18周岁以上的女性，其被确诊为一侧输卵管妊娠（对侧输卵管健康），并行了腹腔镜手术，结果显示，与输卵管切除术相比，输卵管切开术并不能明显改善患者生育能力。本例中，由于患者希望保留生育能力，我们选择保留患者一侧输卵管，另一侧异位囊也濒临输卵管流产。
大多数异位妊娠患者是在术中超声检查中诊断出的，术前超声诊断具有局限性，所以，养成仔细检查患者双侧附件和整个盆腔的习惯至关重要。除此之外，还需要进行一系列β-hCG追踪检查，必要时，也可以做超声检查。
总结
异位妊娠仍然是孕产妇致死的主要原因。双侧输卵管妊娠诊断通常在手术内进行，这强调了即使在明显存在粘合性疾病的情况下，手术时识别和密切检查的重要性。
