食管癌术后脑转移瘤病例分析
食管癌作为第三位常见的恶性肿瘤，是导致肿瘤患者死亡的主要恶性肿瘤之一。其常发生肺和肝脏的转移，而脑转移却不常见，比例约为1.7%~3.6%，也有报道为0.5%~4.8%。本例食管癌术后脑转移患者，出现颅内压增高的神经症状，经过放疗神经症状明显缓解，现报道如下。
1.病例资料
患者，女，53岁，2016年11月因吞咽不畅，行胃镜活检，病检显示低分化鳞癌，诊断为中段食管癌。患者行PF（顺铂120mg+氟尿嘧啶1.25gd1~4 21d）方案行全身化疗2周期。2016年12月14日行外科腔镜下食管癌根治术，术后病理提示（见图1）：①（食管中段）低分化鳞癌，侵及外膜层，血管内可见癌栓；②手术上下切缘未见癌组织浸润；③淋巴结（2/31）查见癌转移（贲门2/9）。病理分期：PT3N1M0，ⅢA期。术后术前化疗方案4周期。化疗后每3个月复查1次，病情稳定。
图1 A（10×）HE染色食管癌组织，可见癌巣。B（10×）食管癌组织免疫组化染色CK5/6（+）
2017年7月患者出现头晕不适，伴有恶心呕吐，伴食欲下降，乏力，活动量减少。无抽搐、视物障碍，四肢肌力Ⅳ级但无神经系统病理体征。颅脑MRI提示转移瘤（见图2）。给予脱水降颅压治疗同时行全脑三维适形放疗40Gy/20F，2Gy/F，5F/W，放疗20次后患者头痛头晕、恶心呕吐症状明显好转，随后进行转移灶局部推量放疗总剂量至DT：60Gy。经过治疗四肢肌力逐渐恢复正常，能自行下床活动。
图2 脑部占位病变MRI图像。A矢状位增强扫描图像显示囊性占位病灶周边呈环形增强，边缘呈较细的高信号；B横断面T2加权显示病灶位置及范围。
2.讨论
不明来源的肿瘤的发病率约为3%~15%，晚期食管癌血道转移以肝、肺、骨、大网膜常见，脑转移罕见，临床报道不多，文献报道发病率约为2%。本例患者手术后并未查及原发病灶的变化，因此对与不明病灶的脑转移瘤诊断较困难。MRI提示囊性的占位，并有较细强换边缘，这与有关文献报道食管癌的脑转移征象一致。患者诊断食管癌，手术提示淋巴结转移为脑转移高风险。
目前食管癌脑转移机制尚不明确，治疗主要以化疗联合局部放疗治疗。食管癌脑转移预后2周~25个月不等，基于美国国立研究所的数据库研究显示食管癌脑转移总生存期并不是最差，远期生存甚至略好于骨转移。虽然脑转移患者多会给予放疗，放疗可延长患者的生存期，完全缓解率22.2%，部分缓解率为66.7%，无变化为5.6%，进展为5.6%，治疗总有效率为88.9%。但对于食管癌脑转移研究显示似乎起始手术会有更好的获益。
近年来，立体定向放疗可以有效增加肿块剂量、进一步缩短总疗程时间，提高肿瘤局部控制率。从而达到稳定或改善临床症状、延长生存时间、提高生活质量的目的。本例患者由于各方面原因仅进行了放疗，有明显的放疗反应。因患者全程放疗结束后时间短，并无放疗后情况的随访资料及有效数据，需更长时间随访。目前患者病情稳定。食管癌脑转移病例少见，并没有大样本量临床研究，p57/kip2表达与食管癌脑转移组织病理分化程度相关性提示可能的分子生物学机制，而转移机制是否与肿瘤部位、转移路径、血脑屏障破坏、侵袭性高低，内环境异同等因素相关，这些都有待于进一步研究。
