一例胃镜活检术后继发食管贲门黏膜撕裂综合征病例分析
食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome，MWS）是非静脉曲张性上消化道出血的原因之一，常由剧烈呕吐所致的腹腔或胃内压力急剧升高引起。本文报道1例胃镜活检后继发MWS并活动性出血患者。该患者因听力不佳及依从性不良，未遵医嘱活检术后禁食水2h及流质饮食的要求，于活检术后1h立即进食干食，并引起呕吐，导致贲门黏膜撕裂，累及小动脉引起大出血，后经内镜下钛夹封闭创面止血，值得引起医护人员重视。
病例资料：
患者，男，64岁，因“上腹隐痛伴反酸2个月余”于2012年12月24日入院，并于12：00左右行胃镜检查，见胃窦后壁一愈合期溃疡（H2期），取活检3块；贲门左侧壁（约5点钟方向）见一片状糜烂，覆白苔，取活检3块（见图1），术后贲门活检处有渗血，局部喷洒去甲肾上腺素生理盐水50ml（含去甲肾上腺素4mg），观察出血停止后退镜。13：00，患者未遵术后禁食水医嘱，进食炸鸡排及较多米饭后感恶心，随即呕吐，为食物及咖啡渣样液体，随后有鲜血，总量约300ml。经急诊处理后，于14：00收入我院消化内科。
图1胃镜检查和活检A～B：贲门左侧壁（约5点方向）可见一大小约0.3cm×0.6cm片状糜烂，覆白苔，周围黏膜充血水肿; C：胃窦部大弯侧可见一大小约0.1cm×0.3cm愈合期溃疡
患者听力不佳，否认高血压、糖尿病、血液病等病史，有吸烟史多年。
入院后体格检查：T 37.2℃，R 18次/min，P 96次/min，BP 105/65mmHg。神志清楚，面色苍白，心肺听诊无特殊。腹平软，剑突下压痛，反跳痛阴性，肝脾肋下未触及。肠鸣音活跃，8～10次/min。双下肢不肿。入院后急查血常规，WBC 11.4×109/L，中性粒细胞占0.85，Hb 111g/L，Plt 106×109/L。血生化、出凝血时间均正常。
入院后予以补液、静脉使用质子泵抑制剂、止血等治疗后仍反复呕血及黑便，总量约1000ml。18：00左右，Hb降至83.2g/L。于19：00行床边急诊胃镜检查，食管内可见新鲜血迹，贲门左侧壁6点钟方向见一纵行裂口，长约1.0cm，其内可见搏动性出血。其旁5点钟方向见一凹陷，为活检部位，冲洗后未见出血表现。胃内见较多食物及血性物，胃窦溃疡活检处冲洗后未见出血。考虑患者出血原因为呕吐所致MWS。以3枚钛夹封闭贲门6点钟方向纵行裂口，患者活动性出血停止（见图2）。
图2急诊胃镜检查和内镜下止血治疗A：胃内见血凝块；B：贲门左侧壁6点钟方向见一纵行裂口，长约1.0cm，其内可见搏动性出血，其旁5点钟方向见一凹陷，为活检部位，冲洗后未见出血表现；C:以数枚钛夹封闭贲门纵行裂口，反复冲洗，未见活动性出血
后患者暂禁食，继续予以抑酸、止血、补液等治疗，患者呕血、黑便停止。3d后，恢复流质饮食。出院后嘱逐渐过渡至正常饮食，并继续给予埃索美拉唑20mg，2次/d，2周后减量至1次/d，共治疗6周。患者出院前病理报告示贲门及胃窦均为炎性改变，未见特殊。2个月后电话随访，患者无特殊不适。
讨论：
MWS最早于1929年由Mallory和Weiss报道，国内于1980年由胡晓嶂、陈敏章首先报道。MWS系指因剧烈干呕或呕吐等原因，腹内压力或胃内压力突然增大，导致食管与胃贲门连接处的黏膜和黏膜下层纵行撕裂，从而引起上消化道出血。MWS男性多发，好发年龄40～60岁，病变多位于贲门部，以右侧壁多发，单处伤多见。MWS约占非静脉曲张性上消化道出血的3%～15%。
饮酒后呕吐是MWS的主要诱因，其他如消化性溃疡、肿瘤、急慢性胃炎所致呕吐也可引起MWS。少数情况下，MWS也可由严重咳嗽、哮喘持续状态、癫痫发作、呃逆、胸外心脏按压、大便用力及负重等诱发，可无前驱呕吐症状，应注意鉴别。另外，内镜检查常可刺激呕吐，但由此继发MWS却并不常见，发生率仅0.07%～0.49%。且内镜检查诱发MWS程度多较轻，常不需要输血，甚至不需要干预治疗，而其他原因引起MWS有25%需要输血。但当患者本身有食管裂孔疝或胃黏膜萎缩时，胃镜检查继发MWS几率升高。分析本例患者MWS诱因，患者内镜检查时于贲门和胃窦活检，其中贲门处有出血倾向。检查完毕嘱患者禁食水2h，当日流质饮食。因患者听力不佳，术者又另将此注意事项告知患者家属，但未特别强调潜在出血风险。患者检查完毕即进食较为粗糙坚硬的炸鸡排和米饭，引起活检部位出血，尤其是贲门处，血管丰富，食物摩擦多。考虑胃内积血和食物刺激患者剧烈呕吐，继而发生MWS。
MWS常通过胃镜检查确诊，Chung等按撕裂灶状态将MWS分为4级：Ⅰ级有喷射性出血；Ⅱ级有渗出性出血；Ⅲ级可见突出血管；Ⅳ级为血凝块附着与瘢痕。大多数MWS常在发生后48h～72h内自愈，故胃镜检查最好在发病后48h内进行。本例患者行急诊内镜检查，MWS为Ⅰ型，可见搏动性出血，而贲门和胃窦活检部位急诊胃镜时未发现活动性出血。
少数MWS还可引起食管血肿，进而发展为Boerhaave综合征，表现为胸骨后疼痛、吞咽困难、呕血和低血压。仅有胸痛的食管血肿可被误诊为冠心病，需要警惕。胃镜、食管X线造影和CT有助于诊断。
治疗方面，由于超过90%的MWS出血量较少且为自限性，因此一般先采取内科药物治疗如禁食、补液或输血、应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，患者即可康复。少部分患者有活动性出血，内科药物治疗难以控制而危及生命。此时应及时行急诊内镜治疗，如钛夹夹闭止血、局部喷洒肾上腺素、局部注射硬化剂、电凝止血、内镜下套扎等。极少数情况下，当药物治疗和内镜治疗都无法控制出血时，可以考虑动脉栓塞治疗或外科手术治疗。本例患者及时采取了内镜下钛夹止血治疗，效果较好。
就预后而言，MWS总体预后良好，且再出血概率小于其他非静脉曲张性上消化道出血。有报道称，高龄、出血量大、PT延长、裸露血管、再出血是MWS患者死亡的高危因素。
本病例提示，胃镜活检术后患者的饮食控制较为重要，对老年、听力不佳、理解力低、贲门活检等患者卫生宣教尤为重要，否则易致出血。另外，上消化道出血患者，在胃镜发现MWS后，仍需全面检查胃、十二指肠有无导致呕吐的基础疾病 或其他出血灶，以免漏诊。
