多发性关节肌肉疼痛诊断分析
案例资料
患者，29岁，女性，因多关节、肌肉和背部疼痛，伴疲劳被转诊给风湿科。每当患者执行重复动作时，手腕感到疼痛。该患者表示，症状从5年前开始，最初表现为急剧的左肩疼痛。此外，患者注意到随着温度降低，疼痛逐渐扩散到双臂，症状也越来越严重。患者的初级保健提供者（PCP）根据需要推荐了非处方镇痛药，以缓解疼痛，这些药物解决了当时的症状。
然而，肩部疼痛已经恢复，并伴有弥漫性肌肉疼痛。患者最近偶尔出现双侧髋关节疼痛，并且每当长时间坐着时，脚部出现麻木感。站起来时，麻木感通常会消失。患者变得越来越疲乏，出现睡眠障碍。患者还报告，记忆力和注意力方面的困难以及抑郁情绪。否认有烧灼感或刺痛感，或尿或大便失禁。
其余部分未见明显异常。既往病史包括控制良好的哮喘、湿疹、季节性过敏和子宫内膜异位症。患者小时候进行了阑尾切除术。现在口服药物包括沙丁胺醇、福莫特罗、非索非那定、对乙酰氨基酚和可的松霜。
在体检中，生命体征在正常范围内。颅神经正常，瞳孔是3mm，等大，双侧有反应。她的反应总是2+。没有Romberg征或旋前肌移位。上肢力量为4/5，下肢为5/5。步态和四肢活动范围都很正常。未观察到关节畸形、肿胀或红斑。
当压力作用于身体的多个部位时，包括后枕骨，触诊异常触痛，检查结果非常显著;颈椎第四至第六横突间隙;两侧肩胛上肌，冈上肌和斜方肌;双侧在双膝内侧。
患者的全血细胞计数（CBC）、基础代谢组（BMP）和尿液分析（UA）未见明显异常。红细胞沉降率（ESR）为26 mm / h，C-反应蛋白（CRP）水平为0.5mg / dL，促甲状腺激素（TSH）水平为4μU/ mL。游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲腺原氨酸（FT3）水平在正常范围内。肌酸激酶水平在参考范围内。抗核抗体（ANA）滴度为1：160（低阳性范围= 1:40至1:60）。类风湿因子（RF）阳性。
根据病史，体格检查和检查，以下哪项是可能的诊断？
A 关节炎">类风湿关节炎
B系统性红斑狼疮
C强直性脊柱炎
D纤维肌痛
E肌炎
F甲状腺功能减退症
答案
D
纤维肌痛（FM）的诊断是一种慢性疾病，其特征是广泛的疼痛和压痛，临床上基于特征性病史和体格检查结果。
纤维肌痛在美国影响大约500万，80％-90％是20-55岁的女性。纤维肌痛的诊断应根据疾病的具体标准和患者的表现以及排除鉴别诊断进行。对于要诊断的病症，慢性症状必须存在超过三个月。必须在腰部上方和下方以及双侧轴向脊柱上报告广泛的疼痛和压痛。相关症状包括疲劳，睡眠障碍以及导致日常生活活动（ADL）受损的认知或情绪障碍。患者的抑郁和焦虑的终生患病率分别为74％和60％。
FM的病因仍在研究中; 然而，它是多因素的导致（图1）。该病症似乎中枢性疼痛处理紊乱和超敏反应，导致较低的疼痛阈值、热、冷和其他记录为疼痛的刺激。
治疗上需要以患者为中心的多学科方法来管理纤维肌痛。多项研究表明，使用药物和非药物治疗相结合是最有效的治疗方法，有助于控制许多患者的症状。
非药物疗法包括良好的睡眠、卫生教育和定制的锻炼计划。运动已被证明可以减轻疼痛，有助于提高身体健康水平。如果非药物方法不充分，应启动药物单一疗法。已显示出对慢性疼痛有效的药物包括抗抑郁药和抗惊厥药。环类抗抑郁药（TCA）通常以低剂量在睡前使用，可有效减轻疼痛、疲劳和睡眠障碍。与其他类别的药物相比，它们也相对便宜。大多数纤维肌痛患者是从阿米替林开始的; 然而，地昔帕明是一种替代的三环类药物，具有较少的抗胆碱能副作用和较低的心脏毒性。对于中度症状的患者，环苯扎林、三环相关药物和肌肉松弛剂，可能是一种可接受的替代疗法，但它具有最小的抗抑郁作用。
对三环类药物没有反应的患者或患有抑郁症的患者，可以从选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂如度洛西汀、文拉法辛和米那普仑中获益。度洛西汀和米那普仑被批准用于纤维肌痛; 度洛西汀在临床试验中显示出最大的功效。
对慢性疼痛有益的抗惊厥药包括加巴喷丁和普瑞巴林，它们也是患有严重睡眠问题的患者的首选。非甾体抗炎药（NSAID）和对乙酰氨基酚尚未显示对慢性纤维肌痛非常有效，但可用于治疗由关节炎等合并症引起的急性发作或伤害性疼痛。
如果患者耐受的最高剂量的单一药物治疗症状持续存在，则应考虑使用药物组合。患者还应该转诊给风湿病专家或其他专家，以管理复杂的药物治疗方案或合并症。抑郁症应该积极治疗，患者应该看精神科医生或者可以从心理干预中获益，包括认知行为疗法，以帮助控制压力和焦虑。可以考虑的其他治疗包括针灸，物理治疗和按摩治疗。
