动脉瘤性蛛网膜下腔出血伴神经源性肺水肿病例分析-2
图8发病84小时胸部CT显示，双肺纹理增多，可见多发片状或条片状高密度影，边缘模糊；图9发病85小时床旁胸部X线显示，双肺野纹理增多、增粗，双侧肺野可见大片状模糊阴影，密度较均匀
结合病史、临床表现、实验室和影像学检查，临床诊断为神经源性肺水肿。遂经静脉泵入咪达唑仑0.05mg/（kg·h）和芬太尼0.025mg/h，充分镇静、镇痛，机械通气模式为容量控制通气（VCV）模式、潮气量（VT）6ml/kg、呼吸频率16次/min、吸入氧浓度（FiO2）60%、呼气末正压通气（PEEP）12cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。治疗原则仍以缓解脑血管痉挛、抗感染和抑制炎症反应为主，继续静脉泵入尼莫地平1mg/h，美罗培南1g/次（3次/d）、万古霉素1g/次（2次/d）和甲泼尼龙120mg/d（甲泼尼龙琥珀酸钠120mg溶于100ml生理盐水中）静脉滴注，同时间断行腰椎穿刺术监测颅内压、引流血性脑脊液。
机械辅助通气24小时后（7月3日11∶00）氧合指数升至200，体温恢复正常，胸部X线检查显示肺部渗出影明显好转，继续机械辅助通气，FiO2、PEEP分别下调至50%和9cmH2O。机械通气48小时后（7月4日13∶00）氧合指数无明显变化，胸部X线检查显示肺部渗出影进一步好转，持续机械辅助通气，PEEP下调至7cmH2O，甲泼尼龙减至80mg/d；机械通气72小时后（7月5日13∶00）氧合指数升至260，听诊双肺湿啰音基本消失，停用咪达唑仑，调整通气模式为容量-同步间歇指令通气（V-SIMV）模式、潮气量8ml/kg、呼吸频率8次/min、FiO240%、PEEP5cmH2O、压力支持水平（PS）5cmH2O；继续机械辅助通气96小时后（7月6日13∶00）患者神志清楚，体温正常，心率和血压稳定，氧合指数>400。
通过自主呼吸试验（SBT）后撤离呼吸机、拔除气管插管；甲泼尼龙剂量减至40mg/d。拔管20小时后（7月6日9∶00），鼻导管吸氧3L/min，体格检查神志清楚，体温36.5℃，心率75次/min，呼吸20次/min，血压154/73mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%；胸部X线检查显示双肺渗出影基本吸收（图10）。遂自神经重症监护病房转入普通神经外科病房。
图10床旁胸部X线检查所见10a机械通气24小时后双侧肺野纹理增多、增粗，大片状模糊阴影，密度较均匀，较发病85小时有所减少10b机械通气48小时后双侧肺野纹理增多、增粗，大片状模糊阴影较机械通气24小时明显吸收10c拔管后20小时双侧肺野纹理增多、增粗，较机械通气48小时明显好转
来源：张欣,杨志刚.动脉瘤性蛛网膜下腔出血伴神经源性肺水肿一例[J].中国现代神经疾病杂志,2020,20(08):715-718.
