动脉瘤性蛛网膜下腔出血伴神经源性肺水肿病例分析-1
患者男性，70岁。持续头痛、头晕3.50小时伴反复呕吐入院。患者于2019年6月28日20∶30左右无明显诱因突发剧烈头痛、头晕，伴意识丧失数分钟，神志清醒后出现恶心并反复呕吐，呕吐物为胃内容物，病程中无胸闷、胸痛、憋气、呼吸困难等症状。
既往有原发性高血压病史30年，规律服用硝苯地平（拜新同）30mg/d，血压维持在140/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高脂血症病史10年，间断服用阿托伐他汀20mg/d，血脂控制不详。入院后急诊查体：体温36.7℃，心率71次/min，呼吸25次/min，血压200/99mmHg。
查体合作，神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，肌力和肌张力正常，共济运动和感觉系统检查无明显异常，颈项强直，病理征阴性。Glasgow昏迷量表（GCS）评分14分，其中呼唤睁眼3分、正确回答问题5分、可按指令活动肢体6分，Hunt-Hess分级Ⅱ级。
头部CT显示蛛网膜下腔出血（图1），胸部CT未见异常（图2）。急诊行全脑血管造影（6月29日1∶35），可见右侧颈内动脉后交通段动脉动脉瘤，大小约3.00mm×2.90mm×2.90mm，瘤颈3mm，于全身麻醉下行支架辅助弹簧圈栓塞术，选择LVIS支架（3.50mm×15.00cm，美国Microvention公司）覆盖1/2瘤颈，再依次选择3mm×4cm、2mm×6cm和1.50mm×3.00cm弹簧圈栓塞动脉瘤，实时脑血管造影显示动脉瘤栓塞致密，后交通动脉显影良好（图3）。
图1发病3.50小时横断面头部CT显示，鞍上池、环池、小脑幕、双侧外侧裂池和纵裂池密度增高，双侧侧脑室后角高密度影；图2发病3.50小时胸部CT显示，双侧肺野清晰，肺纹理规整；图3全脑血管造影检查所见：3a右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，大小约3.00mm×2.90mm×2.90mm，瘤颈3mm（箭头所示）3b支架辅助弹簧圈栓塞良好，瘤腔完全不显影，载瘤动脉通畅
术后常规转入神经重症监护病房，分别以甘露醇125ml/8h静脉滴注、尼莫地平1mg/h静脉泵入，控制颅内压、缓解脑血管痉挛。发病后15小时（6月29日11∶17）患者主诉头痛，但无憋、喘表现和主诉。常规复查CT，蛛网膜下腔出血无明显变化（图4）；胸部CT显示，右肺上叶后段呈片状、条片状高密度影，边缘模糊（图5），未予特殊处理。发病后45小时（6月30日17∶00）逐渐出现低热、房颤、低氧血症等症状与体征；听诊双肺呼吸音增粗，但未闻及明显啰音；实验室检查血白细胞计数13×109/L［（4~10）×109/L］，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg（80~100mmHg）、氧合指数（OI）为150（≥200），氨基末端B型利尿钠肽前体（NT-proBNP）758.20pg/ml（0~300pg/ml）；床旁胸部X线检查显示双侧中下肺野纹理增多、增粗，不排除外支气管炎可能（图6）。
图4发病15小时（术后6小时）头部CT显示，蛛网膜下腔出血较入院时无明显变化（箭头所示）；图5发病15小时（术后6小时）胸部CT显示，右肺上叶后段呈片状或条片状高密度影，边缘模糊（箭头所示）；图6发病45小时床旁胸部X线显示，双侧中下肺野纹理增多、增粗，不排除支气管炎可能
根据患者临床表现及辅助检查结果，拟诊吸入性肺炎，予抗感染、抗心律失常治疗，头孢呋辛1.50g/次（3次/d）静脉滴注，盐酸胺碘酮先以负荷剂量150mg静脉注射再以1mg/min静脉泵入，持续6小时后改为0.50mg/min。
发病后84小时（7月2日8∶00）病情突然恶化，出现严重低氧血症、高热；听诊双肺可闻及明显干湿啰音，以右侧明显；血常规白细胞计数18.60×109/L、中性粒细胞比例0.848（0.40~0.75），动脉血气分析pH值7.38、PaO236mmHg、氧合指数<100、二氧化碳分压（PaCO2）为42mmHg（35~45mmHg），NT-proBNP2404.01pg/ml；复查头部CT（7月2日9∶00）显示颅内出血明显吸收（图7）；胸部CT（7月2日9∶00）显示双肺纹理增多，可见多发片状、条片状高密度影，边缘模糊（图8）；床旁胸部X线检查（7月2日10∶00）显示双肺野纹理增多、增粗，可见大片状模糊阴影，密度较均匀（图9）；经口气管插管可吸出大量血性痰液，连续三天病原学检测均呈阴性。
图7发病84小时头部CT显示，与入院时相比，颅内出血明显吸收（箭头所示）
