CBCT三维重建辅助治疗右上颌第二磨牙5根管病例分析
上颌第二磨牙变异多，治疗难度大。本文报道上颌第二磨牙5根管伴根管钙化弯曲及髓室底穿孔1例，通过CBCT三维重建为根管预备提供了精准的影像导航，患牙预后良好。伦理批件号WCHSIRB-D-2020-131。
1.案例报告
患者女，22岁，右上后牙2周前出现咀嚼疼痛。1天前于外院治疗发现根管不通，转至我院。检查（图1）：正畸治疗中，17牙合面见暂封材料，冷诊无不适，叩（+），无明显松动；牙周无明显异常；X线片示17根管内无充填影像，髓室底根分叉处疑似穿孔，根尖周组织暗影。外院CBCT（100kV，6mA，13s，5cm×5cm；Smart3D，北京朗视）及三维重建（Materialise Mimics，图2）：17有4牙根5根管；MB2及DB根管口有约2mm 长钙化段；DB偏斜角度大；MB1根尖段弯曲度大。诊断：17慢性根尖周炎。治疗计划：17根管治疗+充填治疗+冠修复。
治疗过程（图3）：签知情同意书，17 置橡皮障，降牙合，去封物后证实髓室底远颊根管口近中有一直径约1mm穿孔。根据三维重建确定DB根管口坐标及钙化段长度，显微镜下超声工作尖打通。3%次氯酸钠溶液大量冲洗，MTA修补穿孔，置湿棉球，暂封。
1d后复诊，同样方法打通MB2根管口。小号K锉配合17%EDTA凝胶疏通5个根管。测长，机用镍钛锉（S3，萨尼）以冠向下技术预备根管，3%次氯酸钠联合超声锉荡洗根管，封氢氧化钙糊剂。2周复诊，患牙无不适。显微镜下AHplus糊剂+热牙胶垂直加压充填，树脂充填修复牙体，后期视情况行冠修复。1年复诊，患牙无不适，无叩痛、松动，X线片示根尖暗影基本消失，髓室底穿孔处未见明显异常。
2.讨论
上颌第二磨牙（MSM）牙根变异多，根管系统复杂。目前未查见有关其5根管发生率的统计，仅见个别病例报道。笔者通过CBCT三维重建发现患牙共有5个根管，避免了根管遗漏。
初诊时术者未能准确评估DB根管口位置和偏斜度而导致髓室底穿孔。相较于CBCT，三维重建能提供更直观立体的视觉效果和更精准的测量数据。笔者借鉴Yang等介绍的方法，通过三维重建精确定位钙化根管口位置，测得MB2、DB根管口钙化2mm及DB偏斜40.09°，结合显微超声技术顺利疏通了根管。
笔者采用Zhang等介绍的方法，测得MB1根尖段弯曲度大。预备此类根管时，在建立直线通路的前提下，预弯器械，配合大量冲洗，可有效避免并发症的发生。
目前广泛使用MTA修补穿孔。本病例为医源性髓室底穿孔，直径1mm，暴露时间1d，研究显示该类穿孔及时修补预后较好。
