一例哺乳期直肠癌乳腺转移病例分析
女性，28岁，于1年半前分娩一女婴，母乳喂养。于1年前无明显诱因出现大便次数增加，由每天2～3次增加至每天3～4次，伴稀便，偶伴便鲜血。
近1个月出现黏液血便，于1周前在当地医院行结肠镜检查示：距肛门5 cm直肠后壁不规则形肿物增生，病理活组织检查提示为直肠腺癌。
为明确诊治收入外科，入院3周前停止哺乳，肛门指诊：肛门周围皮肤完整，无破溃、化脓、红肿等，齿状线上5 cm处于后壁触及菜花样肿物，肿物约占直肠管壁2/3周，质韧，表面不光滑，为菜花样，活动度差，无明显触痛，未能触及肿物上缘，退指套染血为暗红色。
血清学检查：癌胚抗原（CEA） 4.3 ng/ml （<5.0 ng/ml），糖抗原199 （CA199）99.1 U/ml （<37.0 U/ml），CA153 10.7 U/ml（<31.0 U/ml）。
磁共振成像（MRI）：直肠癌、突破浆膜面，直肠窝及盆壁淋巴结转移。
病理结果：（直肠）低分化黏液腺癌，部分细胞为印戒细胞（图1A）。
多学科会诊暂不行手术治疗，给予新辅助化疗，方案：奥沙利铂150 mg+卡培他滨1 500 mg，2次/d，第1天至第14天，化疗1个疗程，行放疗25次，总剂量50 Gy，放疗中期评估肿瘤未见明显缩小，排便困难加重。
期间患者无意中发现左乳肿块，查体可触及左乳外下方有一约5 cm大小肿物，质硬，活动度差，无压痛，后行乳腺B型超声：左乳外下低回声性质待定，左乳内下实性结节，右乳乳晕区皮下实性结节。
后行穿刺活组织检查，左乳结节穿刺病理：坏死组织中可见少量印戒样细胞（图1B），考虑为黏液腺癌，结合临床考虑转移性直肠黏液腺癌可能。
免疫组织化学：CDX2+及CK20+表达（图1C、图1D）。
患者1个月后再次入院查体左乳腺可触及一肿物，大小约8 cm×9 cm，质硬，左腋窝可触及一肿大淋巴结，直径约2 cm. MRI示：直肠窝及盆壁淋巴结转移较前略有增大，左侧腹股沟肿大淋巴结为新出现，右侧髂骨异常信号考虑为转移。PET-CT示全身多处转移。给予贝伐珠单抗400 mg＋奥沙利铂200 mg＋卡培他滨1 500 mg, 2次／d，第1天至第14天，化疗1个疗程后出院。
出院前查体，右乳腺可触及一肿物，大小约2 cm×2 cm，考虑为转移癌。1个月后因肠梗阻于当地医院行造瘘术，术后给予姑息治疗，术后4个月死亡，总生存期为9个月。
讨论
在我国，青年人大肠癌发病率近年呈上升趋势。大肠癌的发病部位、病理学类型、组织分化程度等特征与患者年龄密切相关。
直肠癌转移主要通过局部浸润、淋巴系统和血液系统等。最常见的转移部位是肝，主要是循肠系膜下静脉回流至门静脉，血流主要流注左肝，因此直肠癌转移主要是左肝。其次是肺、骨和脑等。而直肠癌转移至乳腺是极其罕见的。
乳腺转移性肿瘤约占所有乳腺恶性肿瘤的2 %。直肠癌乳腺转移我国近25年来仅报道过5例，其中1例为男性。本例患者乳腺恶性肿瘤的病理类型中有印戒细胞，结合该患者的直肠癌病史、病理诊断及免疫组织化学检测结果，诊断为直肠癌乳腺转移。
肿瘤的各临床病理因素之间存在着相互关联，例如在低龄患者中高度恶性的肿瘤发生率往往较高，同样类型的肿瘤其大小与浸润深度呈正相关，肿瘤的生长方式取决于组织学类型，而生长方式及分化程度又与肿瘤的浸润相关联。
在这些相互关联的因素中与淋巴结转移的密切程度依次为：浸润深度>大体类型>分化程度>组织类型>肿瘤大小>年龄。肿瘤浸润深度是影响淋巴结转移最主要的因素。本例患者考虑肿瘤细胞沿直肠的淋巴汇流，经胸导管汇入静脉后入体循环，导致乳腺转移。
本例患者为28岁年轻女性，直肠癌局部晚期同时出现乳腺转移，临床比较罕见。结合文献分析，本病临床诊断需详细询问病史，确诊需结合病理诊断，CK7及CK20的表达对诊断帮助很大，可避免不必要的治疗。
