一例毛细血管扩张型乳腺癌皮肤转移病例分析
患者女，51岁。因右乳腺癌术后8年、左乳腺癌1年、左侧胸壁皮疹6个月于2014年9月来我科就诊。8年前于外院行保留乳房的右乳腺癌切除术，术后行5次化疗。3年半前右乳腺癌复发，在我院外科行右乳腺癌改良根治术。1年前发现左乳头内陷，于我院行乳腺MRl示：右乳术后改变；左侧乳腺癌(浸润性导管癌可能性大)，左侧腋窝淋巴结转移。在我院外科行乳腺粗针穿刺，病理报告：乳腺浸润性导管癌Ⅱ级(1cmx0．5cm×1cm)；免疫组化：雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)均弱阳性(+)，人类表皮生长因子受体2(C—erbB．2)(++)，细胞角蛋白5／6(CK5／6)、表皮生长因子受体(EGFR)均阴性。诊断：左乳浸润性导管癌Ⅲc期(T4eN3MO)，左侧腋窝淋巴结转移。在我院肿瘤科行多西他赛联合表阿霉素方案化疗6个周期，化疗结束后口服来曲唑片。6个月前发现左侧胸壁出现散在淡红色丘疹，无自觉症状，未理会。3个月前左前胸壁出现一个红色结节并逐渐增大，碰破后易出血，曾在外院疑诊化脓性肉芽肿。
体检
神志清楚，精神可，浅表淋巴结未触及肿大，心肺检查未见异常，肝、脾肋下未触及。皮肤科检查：右乳房缺如，遗留手术瘢痕；左侧胸壁上有米粒大淡红色丘疹呈带状分布，压之不褪色；左乳上方见一个蚕豆大小红褐色球形结节(图1)。实验室检查：血尿便常规，肝肾功能均正常。肿瘤标记物癌胚抗原(CEA)、糖类抗原CAl5．3、CAl25均在正常范围内。脑、胸、全腹CT及骨核素扫描均未发现转移灶。分别取左胸壁丘疹和球形结节行组织病理检查，其中丘疹的组织病理示：表皮角化过度，真皮乳头中高度扩张的管腔内有大量癌栓，中央有坏死组织(图2)；球形结节的组织病理示：除与丘疹组织病理相同之处外，真皮乳头层还可见一堆中度扩张的管腔，管腔内有癌栓和红细胞，癌细胞排列成实团状或腺管结构(图3)。丘疹和结节的免疫组化染色：CK7、乳腺珠蛋白及血小板一内皮细胞黏附分子CD31均阳性，而ER、PR及相对分子质量为40000的糖蛋白(D2—40)均阴性。诊断：乳腺癌皮肤转移。患者到肿瘤科继续化疗，2015年1月发现腰椎骨转移，目前仍在随访中。
图1左侧胸壁上有米粒大淡红色丘疹呈带状分布(1A、1B)，左乳卜方一个蚕豆大小红褐色球形结节(1C)图2丘疹组织病理表皮角化过度．真皮乳头中高度扩张的管腔内有大量癌栓．中央有坏死组织(HE×40)图3球形结节组织病理(HE×40)3A表皮角化过度、真皮乳头中高度扩张的管腔内有大量癌栓，中央有坏死组织：3B：真皮乳头层可见一堆中度扩张的管腔．管腔内有癌栓和红细胞，癌细胞排列成实团状或腺管结构
讨论
女性皮肤转移癌中排在第l位的原发性肿瘤为乳腺癌。乳腺癌皮肤转移的临床表现多种多样，随临床类型不同，其组织病理也各有特点。临床上主要分为炎症型、毛细管扩张型、结节型及盔甲型。，同一患者可同时出现几种类型。结节型为最常见的临床类型，盔甲型是结节型进一步发展的结果，临床类似硬皮病，又称硬化性乳腺癌。炎症型临床类似丹毒，又称丹毒样癌。毛细管扩张型最为少见，临床表现类似血管瘤或局限性淋巴管瘤。组织病理上，炎症型和毛细管扩张型均表现为在真皮的脉管中充满癌细胞，与结节型和盔甲型不同。近年来，随CD31和D2．40免疫组化染色的开展，组织病理中的血管和淋巴管已能够被区分开来。现在认为炎症型乳腺癌皮肤转移的肿瘤细胞位于淋巴管腔中，肿瘤栓子阻塞淋巴管因而产生类似丹毒的表现，而毛细管扩张型是真皮浅表毛细血管而不是淋巴管内充满癌细胞。因此现在称之为毛细血管扩张型。在发病机制上，毛细血管扩张型不同于其他类型乳腺癌皮肤转移，不是通过淋巴管播散而是血源播散，这对其预后和生存期是否有影响目前尚无定论。毛细血管扩张型乳腺癌皮肤转移临床少见，国内仅报道1例151。皮疹除类似血管瘤或局限性淋巴管瘤外，还可表现为血管角皮瘤。本病例中皮疹有2种，一种是散在的淡红色丘疹，类似局限性淋巴管瘤，另一种是半球形结节，类似化脓性肉芽肿。其组织病理均显示，真皮乳头高度或中度扩张的管腔内存在CK7和乳腺珠蛋白标记阳性的肿瘤细胞，管腔标记CD31(+)而D2—40(一)，其中CD31标记血管和淋巴管，D2—40只标记淋巴管，说明这些扩张的管腔是血管，这些肿瘤细胞主要经血管转移，符合毛细血管扩张型乳腺癌皮肤转移的特点。皮肤转移癌通常出现在肿瘤晚期。本例患者右乳腺癌术后8年、左乳腺癌i年，之后左侧胸壁出现皮肤转移，皮肤转移10个月后又发生骨转移，提示病情处于晚期，预后不佳。
