三叉神经带状疱疹合并RamsayHunt综合征病例报告-2
3.讨论
3.1病因及发病机制
Ramsay Hunt综合征（RHS）由RamsayHunt于1907年首先报道，又称为耳带状疱疹。主要临床表现为一侧耳部剧痛，耳部疱疹，同侧周围性面瘫，可伴有听力和平衡障碍。究其原因为VZV感染所致。VZV病毒为双链DNA病毒，属疱疹病毒科α亚型，有嗜神经和皮肤特征。
VZV进入细胞的具体机制目前尚不明确，多数学者认为，病毒表面的多种糖蛋白突起，包括gB、gE、gH等，在VZV的吸附和穿入过程中发挥不同的作用。VZV病毒在儿童初次感染表现为水痘，感染症状消失后，VZV通过对抗原提呈的干扰、诱导控制干扰素的表达、感染树突细胞后下调免疫分子的表达、干扰核因子κB途径及感染细胞间黏附分子ICAM-1的表达而逃避免疫防御功能，长期潜伏于神经节内。
待机体处于免疫抑制，尤其是CD4+/CD8+T细胞比例失衡时，潜伏感染的VZV再次活化，引起以皮肤水疱、神经疼痛及神经功能障碍为主的损害。
除感觉神经受累外，尚有运动神经受累。面神经主干受累时，面神经水肿变性，导致面神经及血管受压，局部缺血、缺氧而出现面瘫。听神经与面神经为同一神经鞘膜所覆盖，常诱发听觉、平衡觉障碍。
3.2临床特征
三叉神经带状疱疹合并RHS临床少见，文献多以个案报道的形式呈现。其典型的临床表现为：
①外耳道疱疹。此为病毒侵入膝状神经节所致，表现为外耳道疱疹或鼓膜疱疹。
②耳痛。由于部分患者早期症状仅表现为耳部疼痛，不出现疱疹，表现为剧烈的刀割样、烧灼样、电击样疼痛，并沿神经分布区放射。此特点可作为早期诊断时与外耳道炎或鼓膜炎鉴别的依据。疼痛的程度与疱疹的严重程度无关，通常儿童带状疱疹疼痛很轻或没有疼痛，中老年患者疼痛较为剧烈，而且约30%~50%的患者在病损消除后遗留神经痛，常持续数月或更久。考虑高龄患者易产生高滴度的抗VZV抗体，该抗体与疼痛程度和疼痛持续时间直接有关。
③面瘫征。由于VZV感染引起面神经水肿-缺氧恶性循环，因此Ramsay-Hunt综合征引起的面瘫较贝尔面瘫预后更差。其具体表现为周围性完全或不完全性面瘫，典型症状有：额纹消失；上、下眼睑不能闭合或闭合不全，用力闭眼时，眼球转向外上方；患侧口角下垂，健侧口角向上歪斜；不能紧密闭口，饮水漏水；鼓腮、吹气等功能障碍等，侵犯鼓索神经者可出现舌前2/3味觉丧失。患者未出现耳部疱疹时易误诊为贝尔面瘫，应注意有无耳部疼痛等症状。
部分患者由于病毒侵犯听神经，会伴有耳鸣，听力下降，眩晕及平衡功能障碍等。RHS根据疾病的病理过程分为4型：Ⅰ型仅有一侧带状疱疹；Ⅱ型为Ⅰ型+同侧面神经瘫痪；Ⅲ型为Ⅱ型+听力障碍；Ⅳ型为Ⅲ型+同侧平衡觉障碍。
3.3诊断与鉴别诊断
RHS的诊断依据为疱疹、耳痛以及不同程度的面瘫，其中疱疹是最主要的诊断依据。典型的RHS根据患者病史、症状，临床诊断并不难，但是往往临床症状及病情进展差异较大，早期确诊较为困难。尤其首发部位不典型，如咽喉部等的带状疱疹不易被发现而易被误诊，甚至患者并无疱疹表现的疱疹顿挫型面瘫，容易与贝尔面瘫相混淆。针对首发症状为面瘫而无疱疹者，排除其他疾病导致的急性周围性面瘫，若出现单侧头部局部疼痛，即使未出现皮肤疱疹改变，也可初步考虑VZV感染所致。刘中林等认为，MRI能够反映神经的病变节段，对于单侧患者而言，平扫时可见面神经某一节段增粗（与对侧比较）。然而本例患者的MRI尚未发现面神经形态异常，考虑可能与面神经炎的程度不同有关。
3.4误诊原因分析
总结常见误诊原因，包括：①首发症状不常见。当病毒先侵袭上呼吸道黏膜时，使一些病例在最初发病时出现咽喉疼痛、咽喉疱疹、声带麻痹等上呼吸道症状，耳部无症状或症状不明显，易被误诊为上呼吸道疾病。②疱疹先于面瘫出现，首诊易被诊断为单纯带状疱疹。首发症状面瘫明显而无疱疹时，易被误认为贝尔面瘫。③耳带状疱疹名称带来的概念误导。有些病例的症状不在面神经分布区域，而是在面神经以外的其他颅神经分布内，即疱疹异位。④首诊医师对本病认识不足。遇到不典型病例时忽视了疱疹前的耳皮肤神经痛、皮肤感觉迟钝等表现。由于病程呈多样化，且病毒侵犯神经在位置和时间上无先后，症状出现的次序无规律，给临床早期诊断带来了困难。
本病例三叉神经带状疱疹为首发症状，邻近的右耳疱疹、外耳道溢脓被忽视，且患者无任何面瘫症状，入院诊断为三叉神经带状疱疹。随着病情进展，VZV感染膝状神经节，患者出现面瘫症状及听力下降，修正诊断为三叉神经带状疱疹合并Ramsay Hunt综合征Ⅲ型。
3.5治疗
三叉神经带状疱疹合并RHS以早期、积极应用抗病毒、免疫调节、止痛、营养神经以及糖皮质激素等药物的综合治疗为主；局部以抗感染、促进炎症消退为主，可辅以物理疗法等。对面瘫恢复较慢的患者，早期面部辅以针灸、理疗、肌肉按摩、微波照射及功能锻炼，可以促进功能恢复，防止面部肌肉萎缩。糖皮质激素的应用尚有争议，但多数学者认为，联合应用糖皮质激素效果好。
早期给予大剂量糖皮质激素，能够降低炎症反应，阻止病毒对神经节和神经纤维的毒性和破坏作用，减轻神经水肿，减少组织损伤，并降低带状疱疹并发症的发生率。对于免疫力低下的患者，应注意疾病扩散或原发病加重的可能性，必要时可应用免疫调节药物及抗菌药物，预防继发感染。对于病程超过14d，药物保守治疗无效的完全性面瘫患者，可行神经电图检查。神经变性数量大于90%的患者，可行面神经减压术。
3.6预后
RHS的预后与诊断和治疗时间有关，早期确诊，及时规范治疗则恢复快，一旦面神经变性或纤维化，则治疗效果差。影响预后的因素包括：①面瘫的恢复程度与变性的面神经纤维数量有关；②先出现疱疹较先出现面瘫症状者预后好；③患者年龄，中老年患者的疱疹后遗性神经痛明显高于儿童。相对于贝尔面瘫，VZV引起的面瘫患者预后较差，尤其伴有多组颅神经病变者，面神经功能恢复差。原因可能是贝尔面瘫由微循环障碍引起，而RNS是由于潜伏在膝状神经节的VZV感染且VZV具有嗜神经性所致。
本例患者在面部疱疹愈合后，右面部疼痛剧烈，口服药物效果不佳，严重影响患者的生活质量。考虑为VZV感染后遗留顽固性神经痛，即带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN），是带状疱疹最常见的并发症。PHN的发病机制目前尚不清楚，且与其相关的微观分子生物学研究也甚少。目前对于PHN仍无满意的治疗方法，但致PHN的危险因素明确，故对于高危人群，提前进行预防可收到良好效果。
早期除应用抗病毒和提高免疫活性细胞功能的药物外，在无禁忌的情况下，还可适量应用类固醇激素治疗，通过抑制VZV抗体产生和减弱该抗体引起的炎症反应，减轻患者疼痛和缩短疼痛时间，预防PHN的发生。
综上所述，RHS的早期诊断，系统、规范的治疗，是提高疗效、缩短病程、减少后遗神经疼痛及功能障碍的关键；同时也要重视不典型RHS的相关临床表现，提高早期诊断率。
