上颌磨牙远颊根行显微根尖外科手术保存活髓病例报告-1
根尖周病变为牙体牙髓常见疾病，但并非所有病变均为牙髓源性，对牙髓状态准确评估之前草率对患牙行根管治疗，可能导致误诊误治甚至延误病情。过去对于牙髓健康的磨牙，当一个牙根周围出现病变时，如果需要保留患牙，则首先对患牙进行根管治疗，然后行根尖外科手术以及冠修复，这样牙齿将失去活力，变为无髓牙，直接影响患牙的抗折强度和寿命。
对于这类病例，在保存牙齿的前提下，能否通过手术治疗保留健康的牙髓组织，尚未见文献报道。本病例为牙髓健康的上颌后牙存在根尖区透射影合并局部阻射影，通过显微根尖外科手术以及应用生物活性材料，去除病变的同时成功实现了对患牙的活髓保存。
1.病例资料
1.1一般资料
患者，女，24岁，2013年11月因正畸需求于四川大学华西口腔医院正畸科就诊，拍摄锥形束计算机断层扫描（cone-beam computed tomography，CBCT）后发现16根尖区阴影合并局部高密度阻射影，外科会诊后未明确诊断，拟行探查手术，遂转诊本院牙体牙髓病科。患者否认全身系统病史，否认家族系统疾病史、肝炎等传染性疾病、药物过敏史，否认疼痛、肿胀、敏感及正畸治疗史、外伤史。
1.2临床检查
口外检查：颜面对称，张口度正常，下颌无偏斜，颞下颌关节无弹响，无压痛，未触及肿大淋巴结。口内检查：16牙体完整，未见龋坏、隐裂及充填物，牙齿未见变色，未触及病理性松动，垂直向及侧向叩痛（-），牙龈健康，根尖区扪诊无颌骨肿胀及疼痛；牙髓活力温度测试、电测试与26无明显差异。激光多普勒血流仪（laser doppler flow metry，LDF）及组织氧气监护仪（tissue oxygen monitor，OXY）示16为正常活髓牙（表1）。
1.3辅助检查及诊断
CBCT检查显示：16远颊根根尖周存在透射影，混杂有一密度均匀并环绕根尖1/3区域的阻射影；远颊根根尖周牙周膜及硬骨板影像消失，牙根无吸收；透射影边界清晰，紧邻上颌窦，但未与上颌窦通联；阻射影未与远颊根融合（图1a～c）。初步诊断为16根尖区牙骨质结构不良。因患者保牙愿望强烈，对病变性质存在担忧，在与患者沟通交流后，拟行16显微根尖手术探查暗影并尝试保留该牙活髓。告知手术风险及预后，签署手术同意书。
1.4方法
局麻下行16显微根尖外科手术，术中翻瓣后，见16远颊根尖区病变软组织覆盖，去骨，仔细探查根尖区软组织腔隙，未探及CBCT影像中高密度阻射影组织，去净软组织，送病检，截取远颊根根尖3mm，超声倒预备，充分止血隔湿，无机三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）倒充填，置骨粉胶原膜后严密缝合。
2.结果
术后1周复查，X线片示MTA倒充填严密，根尖未见透射影，牙髓活力电测试正常，LDF及OXY数值见表1，病理检查可见一些纤维结缔组织样病变，疑似牙骨质结构不良。患者术后4年复查，自述4年来无疼痛史，口内检查16牙齿未见变色、无松动，叩痛（-），牙龈健康，根尖区扪诊无颌骨肿胀及疼痛，牙髓活力温度测试、电测试与对照牙26无明显差异。X线片示16根尖周骨质致密，远颊根根尖周牙周膜样影像形成（图1d～h）。
图1上颌磨牙远颊根行显微根尖外科手术保存活髓
