美学区骨量严重不足行种植术病例分析
种植牙因具有不伤害邻牙、咀嚼效率高等优点，日益被愈来愈多的缺牙患者选择作为修复缺失牙齿的首选方法。然而，对于因外伤、牙周病变、骨组织疾病等原因导致拟植牙区牙槽骨缺失、骨量不足的患者而言，局部的骨质骨量可严重影响种植术的开展，且严重影响着种植体的长期成功率以及美学效果，因此，临床中拟种植区骨量的增加显得尤为重要。
目前，针对植牙区骨量不足的外科手术方法主要有骨挤压术、骨劈开术、Onlay植骨，引导骨组织再生术等。本文就1例上颌牙槽骨缺损、创伤性牙齿脱落（14～22区缺失）的病例，行螺钉支撑下植骨术、延期种植义齿修复，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
患者男性，43岁，因重物砸伤致上颌前牙区牙槽骨骨折术后、创伤性牙齿脱落（14～22缺失）于2015年3月23日来我院就诊，要求行种植义齿修复。检查：14～22缺失，牙槽嵴垂直向及水平向凹陷明显；邻牙及对合牙未见异常；中性颌。X线检查：14～22区牙槽嵴垂直向高度可，11～14区牙槽嵴宽度＜3mm，牙槽骨唇侧吸收呈凹状（图1）。
图1 术前全景片
1.2材料
种植材料及器械：韩国Dentium种植体及种植器械，日本NSK种植机，超声骨刀；同种骨植入材料（山西奥瑞生物有限公司），海奥口腔修复膜（烟台正海生物股份有限公司），小钛钉。
1.3方法
1.3.1术口的选择
局部麻醉下，于缺牙区牙槽嵴顶偏腭侧处水平切开黏骨膜，切口向两端延伸达邻牙牙颈部，并于唇侧垂直于水平切口两端切口，形成“梯形”切口，完整剥离黏骨膜瓣，充分暴露上颌前牙区牙槽嵴，可见牙槽骨垂直高度尚可，11～14区牙槽骨水平宽度＜3mm，呈刀刃状（图2）。
图2 术中口内像
1.3.2螺钉支撑下植骨及引导骨再生
于21～22区超声骨刀辅助下劈开牙槽嵴顶，植入2枚Dentium种植体（3.6mm×12.0mm）。于11～14区从垂直向、水平向分别先用手动钻攻丝，后旋入共4枚小钛钉；同时在4枚钛钉所支撑形成的空间内植入同种骨植入材料，在支架的引导下对骨粉塑形后予其表面覆盖胶原膜，松解唇侧黏骨膜瓣，严密缝合（图3）。
图3 患者治疗过程系列图片。A.右上颌前牙区旋入4枚钛钉；B.植入骨粉；C.缝合伤口；D.术后全景片
1.3.3延期种植及修复
2015年9月30日，骨增量术后6个月，X线片显示成骨效果佳（图4）。局部麻醉下于11～14缺牙区牙槽嵴顶偏腭侧处水平切开翻瓣，见钛钉原暴露螺纹已被牙槽骨完全覆盖，未见钛钉螺纹暴露，提示成骨效果佳，遂取出4枚支撑钛钉，根据预先设计的种植方案植入2枚Dentium种植体（3.6mm×12.0mm、3.6mm×14.0mm），严密缝合，术后常规口服抗生素7d。种植体植入后3个月行二期手术，安装成型螺丝。10d后行开窗式取模，后种植固定义齿修复。定期随访，了解种植区牙槽骨及种植体情况（图5）。
图4 术后6个月断层片
图5 患者延期种植及修复过程系列图片
2.结果
随访至今近2年，患者口内种植体无松动，修复体稳固，植体周健康无盲袋，牙龈未见红肿等异常，X线片种植体周无可辨识的骨密度降低及投射间隙，提示种植体周围骨组织无明显吸收，骨结合良好。
3.讨论
随着种植修复技术日益成熟和广泛应用，缺牙患者不仅要求功能上的恢复，而且愈加注重美观上的重建，尤其是上颌前牙区，因此，种植义齿美学效果上的要求变得尤为重要。在本病例中，排除全身及局部禁忌证后，按外科SAC分类进行评估，发现风险如下。①美学风险：因患者微笑时将暴露前牙区的牙/修复体及其周围组织结构，因此红白美学的恢复至关重要，前牙区的种植无论植骨与否都具有高风险；②骨量严重不足：此病例因重物砸伤致上颌前牙区牙槽骨骨折术后、创伤性牙齿脱落（14～22区缺失）要求种植修复就诊，其牙槽嵴在垂直向、水平向骨量均存在不足，尤以垂直向缺损明显，而垂直向的骨增量术一直是难点，传统的植骨方法能否有效增加骨量对于此病例而言值得深思；③解剖因素：此病例缺牙区域为上颌前牙区，解剖上距离鼻腔较近，种植术中应考虑到种植体穿通鼻腔的可能；④并发症：对于骨量严重缺损的患者而言，牙槽嵴骨增量手术、种植体植入手术术后均存在并发症的风险，并将影响到修复后种植体远期的存留。
本病例采用螺钉支撑下植骨及引导骨再生，骨增量术后6个月，X线片显示成骨效果佳。于缺牙区牙槽嵴顶切开翻瓣后，见钛钉原暴露螺纹已完全被牙槽骨覆盖，未见钛钉螺纹暴露，提示螺钉支撑下植骨及引导骨再生的成骨效果佳。螺钉支撑下植骨及引导骨再生主要有以下优点：能有效防止骨植入材料移位，且利于其塑形，为新骨的生长提供足够的空间及支撑、保证骨再生在医师所设计的部位发生，最终有效增加了牙槽骨的骨量，在牙槽嵴高度、宽度上均有明显改善，为行牙种植术提供了重要保证,而其长期疗效如何尚需进行更多的临床观察后进一步评价。
来源：冯远华, 罗翠芬, 彭国光,等. 美学区骨量严重不足行种植术1例分析[J]. 中国当代医药, 2017, 24(15):164-166.
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