种植盾构术修复前牙外伤病例分析
近年来，即刻种植在口腔种植领域得到了越来越广泛的应用。研究表明，即刻种植临床成功率与传统的延期种植相当，并且患者所受手术创伤明显减小，治疗周期也显著缩短。然而，即刻种植仍存在着一些不可预期性。比如在种植体植入后，周围均存在不同程度的软硬组织变化。尤其是在前牙唇侧区域，由于骨板较薄，在拔牙6~7个月以后，29%~63%的患者发生水平向吸收，11%~22%的患者会发生垂直向吸收。这样的组织改变使得种植手术的不可预期性大大增加，美学效果也很难得到保证。
为了避免软硬组织改变，临床医生和科研人员提出了不同的解决方案。例如，将种植体植入最适的三维空间位置，种植体植入时或植入前使用软组织移植，植入骨替代材料或同时使用骨膜来保留牙槽嵴。然而，这些方法都不能完整保留种植区域的唇侧骨板。近年来，种植盾构术的提出为即刻种植提供了新的思路。盾构术是指在即刻种植手术中，不完全拔除患牙，而是保留颊侧根片及牙周膜，从而避免颊侧骨板吸收的一种技术。动物体内研究表明，在根片与种植体之间可以形成良好的骨整合，且颊侧骨板无明显吸收。基于此，本文报道1例盾构术治疗上颌中切牙外伤的病例。
1.临床资料
28岁女性患者，因外伤导致上前牙折裂，伴有疼痛就诊。患者自述全身状况良好，无全身或局部手术禁忌证。
2.临床检查
咬合正常、口腔卫生情况佳。外伤导致上颌前牙缺损伴有疼痛。检查发现11牙松动伴叩诊不适、12牙切端缺损且有探诊疼痛、21牙牙冠变色（图1）。
术前X线片显示11牙根折，21牙已行根管治疗（图2A）。进一步锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）显示11牙断端位于龈下约平齐骨缘；唇侧骨板完整，根尖周无明显暗影（图2B）。
3.诊断
11牙根折，12牙冠折，21牙变色。
4.治疗计划
与患者沟通后，计划11牙行种植盾构术，12牙根管治疗后行树脂充填治疗，21牙内漂白。
5.治疗过程
本文主要讨论11牙的治疗过程。
5.1 种植手术
术前0.5 h口服抗生素，进入手术室后口腔内复方氯己定含漱液含漱3 min，口周碘伏消毒后乙醇脱碘。口内使用碘伏棉球局部消毒后，在11牙区行局部浸润麻醉。麻醉起效后使用牙龈分离器分离牙龈后拔除11牙冠部断裂牙体组织（图3A）。使用涡轮机将牙根沿近远中向分开，拔除舌侧根片，修整唇侧根片厚度（为0.5~1.0 mm）（图3B）。轻轻搔刮拔牙窝，搔刮过程中避免破坏唇侧根片及其牙周膜完整性。在拔牙窝偏舌侧部位备洞，植入直径3.5 mm、长度13.0 mm Nobel Active种植体（Nobel Biocare公司，瑞典），植入扭矩>35 N.cm。种植体偏舌侧，与根片之间保留约1 mm间隙（图3C）。旋入临时基台后，在种植体与拔牙窝之间间隙内充填Bio-Oss骨粉（图3D），即刻临时冠修复（图4）。
5.2 修复治疗
术后CT显示唇侧根片完整，种植体位于根片舌侧约1 mm；在两者之间间隙偏冠方部位可见骨替代物影像（图5）。1个月后复查，X线片显示种植体位于相邻牙正中，近远中骨高度平齐邻牙颈部（图6）。
牙龈健康状况良好，唇侧软组织向切端增生（图7A），种植体唇侧骨板丰满，未发现骨吸收（图7B）。6个月后复查锥形束CT，显示根片与种植体之间间隙充满新生骨组织（图8）。个性化取模柱取模（图9），制作个性化基台（图10），比色完成最终修复体的制作与佩戴（图11）。
6.治疗效果
通过种植盾构术，保留了该患者唇侧根片及其牙周膜，从而使唇侧骨板得以保存。根片与种植体之间约1 mm的间隙在种植体植入6个月后由新骨所充填，形成良好的骨愈合；牙龈形态良好，牙龈高度与拔牙前无明显改变。2年后复诊，唇侧轮廓稳定（图12），最终修复体颜色形态自然，与相邻牙及面部协调（图13），患者十分满意。
