腮腺全叶切除术后急性颈髓损伤死亡病例分析
患者，男，69岁，75kg，因“发现右腮腺区肿物20余年，近期明显增大”入院。吸烟50余年，有慢性支气管炎病史，否认其他慢性疾病史。辅助检查：腮腺区CT提示右侧腮腺内肿块影，疑为混合瘤可能性大；胸部X线片示右上肺第二肋重叠处小圆形高密度影。ECG及实验室检查结果正常。完善术前准备后择期全麻下行“右侧腮腺区肿物及腮腺全叶扩大切除术+面神经松解减压术+邻近组织瓣转移修复术”。
患者入室HR89次/分，BP160/90mmHg，SpO2 97%，静脉泵注右美托咪定0.5μg/kg，时间15min；麻醉诱导：静注依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg；诱导成功后视频喉镜下气管插管机械通气，VT6~8ml/kg，RR12次/分。以丙泊酚血浆靶控浓度2.0~3.0μg/ml、瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·min-1、顺式阿曲库铵1~3μg·kg-1·min-1静脉泵注维持麻醉，维持BIS值于45~55。术中采用平卧垫肩偏头位，手术持续约240min，术中出血约50ml，尿量400ml。手术顺利，术中生命体征平稳，术毕送PACU行麻醉苏醒。
20min后患者苏醒拔管顺利，轻度镇静状态，生命体征正常，30min后被送返病房。患者返回病房1h后诉上肢无力，下肢感觉麻木，查体双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力0级，下肢感觉障碍，急请神经内科和骨科医师会诊，急查头颅、颈胸椎MRI。颈胸椎MRI提示C3~4、C4~5、C5~6、C6~7椎间盘向后突出，C5~6、C6~7水平明显，突出髓核呈肿胀性改变，相应硬膜囊明显受压，C4~7水平脊髓损伤改变。急请疼痛科、神经外科、骨科和麻醉科医师扩大会诊，建议予甲强龙、甘露醇等治疗和急诊行颈椎后路减压手术。但患者家属拒绝手术，要求保守治疗。继续予激素冲击、抗炎、脱水、营养神经等对症支持治疗，行床边呼吸功能锻炼及肢体运动康复训练。
4d后患者双下肢感觉稍有恢复，但术后出现持续高热和低钠血症。术后第6天患者突然出现面色青紫、呼吸困难，SpO2降至84%，考虑急性呼吸衰竭，行气管插管机械通气辅助呼吸，并转ICU行重症监护、机械通气辅助呼吸、抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗。因保守治疗效果欠佳，于术后第11天在全麻下行C3~7后路椎板减压椎弓根螺钉固定+双侧侧块关节融合+气管切开术。术后患者下肢感觉、肌力和呼吸功能改善不明显，并逐渐出现严重的肺部感染、消化道出血、水电解质代谢紊乱等并发症，于ICU治疗40余天后死于多器官功能衰竭。
讨论
腮腺全叶切除术是临床常见手术，术后常见并发症有面神经损伤、涎漏、耳垂麻木及味觉出汗综合征等，目前尚未见急性颈髓损伤的报道。腮腺手术常在平卧垫肩偏头位下完成，这种颈椎过伸位可能加重颈椎病变或脊髓损伤患者的病情。本例老年男性患者，麻醉诱导插管及手术顺利，但术后发现急性截瘫，MRI提示多节段颈椎间盘突出明显，导致硬膜囊受压、相应脊髓损伤。考虑术中较长时间（4h）的平卧垫肩偏头位导致患者颈椎间盘突出病变更为严重，继而加重硬膜囊受压，引起急性颈髓损伤。虽然患者术前颈椎病变症状不明显，但其为发生颈椎病的高危人群。
研究表明，年龄是颈椎间盘病变的一个重要危险因素，80%以上年龄≥60岁的人群患有颈椎病。因此，对于60岁以上的患者术前应重视颈椎查体，术中注意颈椎保护。急性颈髓损伤多为颈部受到直接暴力或间接暴力所致，可分为过伸性损伤、垂直压缩性损伤和屈曲性损伤。颈髓损伤节段和损伤严重程度是影响患者临床结局的重要因素。急性颈髓损伤患者病死率达26%，而全瘫者病死率可高达28.6%~33.8%。本例患者颈髓损伤节段达C4，呼吸肌功能受累，术后第6天出现急性呼吸衰竭，需进行有创机械通气，而后期出现的低钠血症、消化道出血、尿路感染等并发症使病情更为严重复杂，最终死于多器官功能衰竭。虽然早期给予脱水、营养神经和激素冲击等治疗，但患者颈髓受压严重，保守治疗效果有限，后期进行手术减压时已错失最佳的手术时机。
该病例提示：（1）平卧垫肩偏头位可加重原有颈椎病变，对于颈椎病变严重者，有导致颈髓过伸性损伤致急性截瘫的风险。术前应重视颈椎病史的采集及查体，对疑有颈椎病变者，术前应完善包括影像学在内的相关检查，评估椎管内情况。对颈椎病变严重者，围手术期应避免平卧垫肩偏头位、避免颈椎过伸或过屈体位。（2）对于可能发生颈髓损伤的手术患者，麻醉诱导插管时应根据情况，避免过度后仰头部，麻醉苏醒后及时检查双下肢肌力感觉运动功能，以早期发现颈髓损伤。（3）围术期一旦发生急性颈髓损伤，早期给予综合治疗。对于椎间盘突出致椎管狭窄的急性脊髓损伤患者，损伤后24~72h内进行手术治疗。有脊髓压迫者早期手术（损伤后24h内）解除颈髓压迫尤为关键。
