完全型雄激素不敏感综合征病例报告
1 病例报告
患者，22 岁，因发现腹股沟包块 10 年，原发性闭经，于 2016 年 6 月 19 日就诊于我院。社会性别女，2006 年 4 月发现 双侧腹股沟区包块，无疼痛及增大，未重视。2010 年因无月经 初潮发现先天性无子宫。2014 年行染色体核型分析">染色体核型分析发现为 46，XY，未进一步诊治。21 岁结婚，婚后性生活正常。患者父 母非近亲结婚，家族中未发现其他人患此病。本次患者要求切 除腹股沟包块入我院。入院查体:女性体态，身高170 cm，无喉 结，乳房发育 T3 型(乳房、乳晕增大，两者呈一个小丘状隆起， 乳晕色素增生)，无腋毛，外阴幼稚型，无阴毛，阴蒂略增大，尿 道开口于阴道外口上方，阴道呈盲端，深约 6 cm，未及宫颈、子 宫及双侧附件。左侧腹股沟区可及大小约 6 cm×4 cm包块，右 侧可及大小约 5 cm×4 cm 包块，质软，实性，边界清，活动可，无 压痛。实验室检查:卵泡刺激素(FSH)33. 83 U/L，黄体生成激 素(LH)34. 36 U/L，催乳激素(PＲL)0. 36 nmol/L，孕酮(P) 1. 08 nmol/L，睾酮(T)11. 17 nmol/L，雌二醇(E2)7. 36 pmol/L。 彩超检查提示:盆腔积液(盆腔可见范围约4. 1 cm×2. 1 cm 无 回声区)，左右腹股沟上方皮下分别可见 4. 8 cm×1. 4 cm、4. 4 cm×1. 6 cm 偏低回声(不排除睾丸组织结构可能)，边界清，形 态规则，内回声不均匀，其内分别可见较多低回声小结节，左侧 较大结节约0. 5 cm×0. 4 cm，右侧较大结节约 4. 0 cm×3. 0 cm。 进一步行盆腔增强 CT 检查提示:子宫及双侧附件未见明确显 示;双侧腹股沟见结节影，增强扫描呈明显延迟强化，考虑双侧 腹股沟疝，隐睾可能性大，见图 1。术前诊断为完全型雄激素 不敏感综合征。于 2016 年 6 月 29 日在全身麻醉下行腹腔镜 探查术+双侧腹股沟包块切除术，术中探查见:子宫、输卵管、卵 巢缺如。盆腔积液较多，双侧腹股沟包块位于腹腔外，遂改开 放手术。先处理右侧腹股沟包块，依次切开皮肤和皮下组织， 切开腹外斜肌腱膜、腹横筋膜，牵拉出包块组织，约 4. 0 cm× 3. 0 cm×4. 0 cm，打开鞘膜，见类似睾丸组织，见图 2，充分游离 后离断缝扎，彻底止血，检查无误，依次关闭切口。同法处理左 侧腹股沟包块。手术顺利，术中出血约 5 ml。肉眼可见包块表 面囊泡数枚，直径 0. 5～ 1. 2 cm，内为清亮液体，切开可见一大 小约 3. 0 cm×2. 0 cm×1. 8 cm 的灰黄结节，实性，质韧，边界清， 其余切面灰白，实性，质韧，大小 4. 0 cm×2. 0 cm×1. 8 cm。术 后病理检查为:睾丸组织，发育不全的附睾及输精管组织，见图 3。术后第 6 天复查性激素:FSH 96. 01 U/L，LH 47. 53 U/L， PＲL 0. 74 nmol/L，P 0. 41 nmol/L，T 0. 38 nmol/L，E2 ＜ 1. 36 pmol/L。术后每日服用戊酸雌二醇片(商品名:补佳乐) 1 mg。出院诊断:完全型雄激素不敏感综合征。术后恢复好， 现随访中。
图 1 盆腔 CT 增强检查提示双侧腹股沟结节影，隐睾可能性大
图 2 右侧腹股沟结节
图 3 病理检查可见数个发育不全的曲精小管 (HE×200)
2 讨 论
雄激素不敏感综合征(androgen insensitivity syndrome，AIS) 是男性假两性畸形的一种类型，临床罕见。
2. 1 雄激素不敏感综合征的病因
本病最早于 1802 年 Tonin 等描述为“有睾丸的女性”。目前认为是位于染色体 Xq11－12 的雄激素受体(AＲ)基因突变引起的 X 连锁隐形遗传病，发病 率约为 1. 6/10 万～5. 0/10 万［1］，显著特征为性分化异常。AＲ 异常导致雄激素的正常效应全部或部分丧失，根据患者临床有 无男性化表现，将 AIS 分为有男性化表现的不完全型 AIS(IAIS)和无男性化表现的完全型 AIS(CAIS)。CAIS 在男性新生儿中的发病率约为 1/20000～1/64000［2］。IAIS 患者可有不 同程度男性化表现，部分患者可有生育能力。本例属于 CAIS。
2. 2 CAIS 的诊断与鉴别诊断
此类患者的诊断主要是通过 临床表现、染色体核型分析、性激素测定及性腺病理检查等手 段。CAIS 通常以女性表现、原发性闭经为特征［3］。其个体体 型及外生殖器为女型，盲端阴道，子宫、输卵管缺如［4］，可见青 春期乳房发育，但阴毛和腋毛稀少或缺如［5］，染色体核型为 46，XY，性腺为睾丸，均无生育能力。睾丸位于盆腹腔、腹股沟 管或大阴唇内。目前已知国内最早有文献报道的为北京协和 医院，在其回顾性研究中提到，1984 年 6 月至 2009 年 3 月北京 协和医院共收治了 48 例 CAIS，收治了 26 例 IAIS，病理结果显 示性腺均为发育不全的睾丸，以腹股沟和盆腔内常见，大阴唇 内亦不少见［6］。 此类患者应与 46，XY 单纯性性腺发育不全及 46，XY 17 α 羟化酶缺乏相鉴别。这三类患者染色体均为 46，XY，外生殖器 均为女性，但由于病因不同，临床表现有所差别。46，XY 单纯 性性腺发育不全患者乳房不发育，有阴道和子宫，人工周期有 撤退性出血，性腺为条索样。而 17α 羟化酶缺乏的患者无乳房 发育，阴道呈盲端，人工周期无反应，常伴有高血压、低血钾、血 清 17 羟孕酮显著升高、尿 17 酮类固醇排出量增多等表现。 2. 3 CAIS 的早期诊断 AIS 遗传倾向明显，应重视产前诊断 。 有学者提出产前诊断时对有家族史者、高龄孕妇、有遗传病史 或有高危妊娠因素的孕妇，应进行羊水穿刺，确定胎儿性别为 46，XY 而 B 超检查发现外生殖器为女性表型时，应高度警惕 CAIS 的存在，并做进一步的检查，通过此方法最早可在孕 1 6 周发现 AIS［7］。因本病在临床上报道不多见，早期诊断存在一 定难度。但随着人们对该疾病的进一步认识，在新生儿时期 ， 注意检查腹股沟和大阴唇内的包块，结合染色体的检查，可以 早期发现 CAIS 患者。而绝大部分的患者是在青春期后因原发 性闭经就诊，或伴腹股沟包块就诊，本例患者亦如此。 2. 4 AIS 的治疗 发育不全或位置异常的睾丸容易发生肿瘤 已成为国内外的共识，CAIS 中长期升高的 LH 可刺激睾丸的间 质细胞增生进而发生肿瘤［8］，恶变的发生率随年龄增长而增 加， 20 岁时发生恶变率为 3% ～5%，50 岁时可达 50%［9］，故手 术是治疗的主要手段，确诊后尽早手术切除睾丸［10］，同时维持 女性特征，解决性生活问题。治疗的长期目标是，尽可能在外 观和功能上形成女性表现。在 CAIS 患者中，因其女性化程度 高，无男性化表现，只需切除双侧睾丸与疝修补术即可按女性 生活，IAIS 需根据外生殖器的畸形程度决定性别的选择。按女 性生活的 IAIS 需切除双侧睾丸，必要时行外阴整形或阴道成 形术。按男性生活的 IAIS 则需行隐睾纠正和外生殖器整形。 关于手术的最佳时间尚存争议。一种观点认为，婴儿期切 除睾丸可以防止睾丸肿瘤的发生，此时患儿没有对性别的认 知，减少了周围社会环境的影响，但是必须进行激素替代治疗 ， 一般从 11 岁开始;而另一种观点认为，手术应该在青春期后进 行，这可以使患者在自身睾酮及雌激素的刺激下，在适龄期完 成身高及女性性征的发育，之后再改用雌激素替代治疗［11］ 。 目前，并无两种手术时机对照研究的相关报道。手术方式可根 据性腺的位置来确定，术式有开腹或腹腔镜手术、经会阴切除术［6］。本例患者就诊时已经成年，第二性征发育及性心理已成 熟，术后病理检查未见恶变，术后恢复好，现随访中。
不管手术方式及时机选择在何时，术后均应长期服用雌激 素替代治疗，雌激素有助于诱导青春期，维持女性第二性征，完 善骨质生长，促进身心健康，防止因性激素缺乏引起并发症。 本例患者术后长期服用雌激素药物治疗。患者雌激素替代疗 法的最佳剂量尚未明确，目前往往依赖于个别专家的经验［12］。
人体骨密度可随年龄增加和雌激素下降而逐渐降低，无论 是 CAIS 还是 IAIS 患者性腺切除后，均会引起骨密度降低。有 研究报道，术后患者单纯的补充雌激素及增加雌激素的剂量， 均不能明显增加骨密度。说明雌激素和雄激素在骨量的获得 和维持的过程中缺一不可［13］。因此术后应用雌激素的同时加 用阿伦磷酸钠，理论上可以改善骨密度、防止骨量下降，预防骨 质疏松及骨折的发生。
参考文献略。
