完全性蜂窝型成釉细胞瘤病例报告-2
2.讨论
成釉细胞瘤是最常见的牙源性上皮肿瘤，占牙源性肿瘤的60%以上，好发于下颌磨牙区、下颌支及下颌角，上下颌骨发生比为1∶4，发生于上颌骨者常累及上颌窦，无性别偏好。该病多发于青壮年，初期常无症状，逐步增大可使颌骨膨隆，造成颜面部畸形。累及牙松动、移位；囊壁边缘不整齐，呈半月形切迹，囊腔内根尖可呈截根状、锯齿状或斜面状吸收。虽为颌骨良性肿瘤，但因其生长具有局部侵袭性，且具有术后易复发的特点，因此术前的正确诊断至关重要。
术前常用的影像学诊断方法有口腔曲面体层片、CT、锥形束CT（CBCT）。根据成釉细胞瘤在CBCT上的影像学表现，可将其分为单房型、多房型、蜂窝型（骨内型）及软组织型（骨外型）。其中单房型及多房型临床上较常见，影像学表现典型，易于诊断及鉴别。
蜂窝型的成釉细胞瘤很少见，本例病例影像学上表现为病损区呈团状混杂的密度影，正常骨小梁结构消失，骨性分隔密集、呈蜂窝状且大小均匀；术前选择行CT检查，因CT具有较高的密度分辨率，并且观察不同的组织可调节适合的窗宽，有利于显示不同密度的组织及病变。
较之CBCT而言，CT图像中的软组织显像更好，虽然其空间分辨率低于CBCT，但仍可显示病变组织与牙槽骨及牙的关系。结合影像学及术后病理结果，本病例可诊断为完全性蜂窝型成釉细胞瘤。因其发生于上颌骨，临床上较为罕见，易与骨化纤维瘤相混淆。后者临床表现为生长缓慢的无痛性肿块，好发于上颌骨，界限清楚，有包膜，呈膨隆性生长，随着肿瘤的增大可压迫邻近的牙根出现牙移位及牙根吸收的现象。
骨化纤维瘤病变区内纤维成分和矿化成分的含量，直接影响影像学的表现。影像学上早期病损为边界清晰、体积较小的透光影，随着病情进展可出现透射/阻射混合影，最终形成完全阻射影像。
成釉细胞瘤手术方式的选择应充分考虑患者年龄、发病部位及病理分型，以期在最大限度保存功能的同时降低术后的复发率。手术方式包括刮治术及根治性手术，必要时还可行颌骨部分切除术和全切除术。刮治术仅刮除瘤体，不涉及邻近骨组织，最大限度地保存了骨组织，减少术后畸形的发生。
根治性手术需在肿瘤外0.5cm正常骨质处扩大切除，以降低复发率，但却造成了颌骨功能障碍。根据细胞成分的不同，成釉细胞瘤主要分为5型，即滤泡型、丛状型、棘皮瘤型、基底细胞型和颗粒细胞型。尚多等通过对109例成釉细胞瘤患者复发的相关因素进行分析，认为成釉细胞瘤的复发率与成釉器期细胞的幼稚程度有关。滤泡型细胞为早期幼稚成釉器期细胞，且常伴有鳞状化生，处于分化的活跃期。因此，其复发的概率大于其余的分型。
对于儿童期的成釉细胞瘤，根治术后造成的面部畸形易影响儿童身心健康，且儿童期丛状型多见，浸润性较弱，术后复发率低，可首选刮治术,即使有复发,待成年后再行根治术。上皮与结缔组织之间存在相互诱导、相互调节的作用。成釉细胞瘤细胞在生长时，上皮细胞周边不规则，生长快，成纤维细胞少且生长迟缓，使其对上皮细胞的游出局限力差。
发生在上颌骨的病变，与眼眶、翼腭窝和颅底等重要结构相比邻，骨皮质较薄，骨质疏松，血运丰富，较下颌骨更利于肿瘤的生长扩散，采用刮治术治疗，复发率较高。多次复发可致恶变，因此发生在上颌骨的成釉细胞瘤应该采用根治术。手术应保留足够的安全界限，确保无瘤细胞残留。本例病例发生于上颌骨，且病理分型为滤泡型伴鳞状化生，浸润性强，应采取根治术，在正常颌骨边界切除肿瘤，以降低术后复发率。
来源：张佩莹,肖灿.完全性蜂窝型成釉细胞瘤1例病例报告[J].口腔颌面外科杂志,2020,30(06):409-411.
