耳脑胶应用于脉络膜撕脱病例报告
病例报告
患者女，48岁。因右眼被水枪击伤后视物不清9 d于 2016年3月7日就诊于我院。患者伤后即感眼痛、流泪、视物不清，立即至当地医院就诊，具体诊疗经过不详，效果欠佳遂转至我院就诊。
眼科检查：右眼视力0.1，矫正视力0.2；左 眼视力0.4，矫正视力1.0。右眼眼压28 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），左眼眼压21 mmHg。右眼角膜透明，瞳孔药物性散大，晶状体混浊并向颞侧脱位180°，玻璃体腔血性混浊，眼底隐见下方视网膜脱离。左眼眼前节及眼底正常。右眼光相干断层扫描检查，视网膜各层间形态结构正常。右眼 B型超声检查，玻璃体暗区内一弧形强回声光带与视盘或与球壁回声相连。
诊断：右眼外伤性晶状体半脱位、外伤性白内障、外伤性玻璃体积血、外伤性视网膜脱离、眼挫伤。
入院后给予右眼抗炎及降眼压滴眼液滴眼；并行复杂视网膜脱离复位、玻璃体切割、晶状体切除、激光光凝、虹膜周边切除及重水注入手术。手术中可见鼻下方大量片状出血；视网膜下方5点时钟位赤道部一约4个视盘直径大小的马蹄孔；3～7点时钟位脉络膜撕脱合并视网膜锯齿缘截离（图1A），脉络膜与巩膜呈裂隙状开放（图1B），宽约8 mm；5～6点时钟位巩膜暴露。注入重水，压平视网膜，给予视网膜裂孔及视网膜截离处激光光凝后仍见脉络膜撕脱。考虑脉络膜撕脱范围广，常规硅油填充无法完全复位脉络膜并易引起硅油进入脉络膜上腔，参考我院耳脑胶在眼眶骨折手术中的应用及其对于面神经及脑实质组织无毒性作用，在取得患者及其家属的知情同意后应用耳脑胶帮助脉络膜撕脱复位。行气液交换后用抽取了耳脑胶的1 ml空针换冲洗针头予黏附撕脱部分脉络膜，靠近脉络膜撕脱处轻挤耳脑胶接触撕脱部位，覆盖撕脱处，变换位置如上操作5次，使耳脑胶完全均匀平铺覆盖撕脱部位。顶压巩膜见脉络膜与巩膜黏附良好（图1C）。然后6点时钟位做虹膜周边切口，注入硅油。
图1 右眼手术中视频剪辑像。1A.3～7点时钟位锯齿缘截离；1B.3～7点时钟位脉络膜撕脱，脉络膜与巩膜呈裂隙状开放；1C.顶压巩膜，见撕脱脉络膜完全复位
手术中补充诊断：右眼外伤性脉络膜撕脱。手术后9 d，右眼视力0.05，矫正视力0.3。角膜透明，晶状体缺如，视网膜平复，下方激光光凝斑可见，下方撕脱脉络膜贴复在位，鼻下方少量片状出血未吸收（图2A）。给予脉血康、卵磷脂络合碘片口服。手术后 2个月，右眼视力0.05，矫正视力0.6。视网膜、脉络膜贴复在位，鼻下方出血吸收（图2B）。6月6日行右眼硅油取出联合气体注入手术。7月8日行右眼二期人工晶状体植入、人工晶状体悬吊及瞳孔再造手术。手术后脉络膜贴复在位，视网膜平复。10月13日末次随访，右眼视力0.2，矫正视力0.6。眼压 15 mmHg。人工晶状体透明在位，视网膜平复，下方脉络膜贴复在位（图2C）。
图2 右眼手术后彩色眼底像。2A.手术后9d,视网膜复位，脉络膜贴复在位，视网膜鼻下方可见片状出血；2B.手术后2个月，视网膜鼻下方出血全部吸收，脉络膜贴复在位；2C.末次随访，视网膜平复，脉络膜贴复在位
讨论
轻微的脉络膜裂孔或撕脱有自愈倾向，严重脉络膜撕脱尤其是下方大范围的撕脱则较难愈合。常规处理方案包括激光光凝封闭脉络膜裂孔，眼内注入硅油顶压，巩膜外加压或环扎手术进行复位。若对裂孔或撕脱部分给予激光光凝，边缘会逐渐卷起，硅油慢慢进入脉络膜上腔，积聚在脉络膜上腔中的硅油会进一步引起各种不良并发症。玻璃体视网膜手术中为了促进视网膜愈合，注入硅油后撕脱的脉络膜会导致硅油通过裂伤口进入脉络膜上腔，一方面起不到顶压脉络膜复位的作用，另一方面会引起低眼压、视力丧失、眼球萎缩等严重后果。巩膜外加压或环扎手术对于撕脱范围不超过一个象限、不过于靠后超过锯齿缘的脉络膜撕脱有一定效果，而对于不符合这一要求者疗效甚微。
本例患者眼挫伤导致晶状体半脱位合并外伤性白内障、玻璃体积血、视网膜脱离，手术中发现颞下方3～7点时钟位脉络膜撕脱。眼内情况错综复杂，我们除了采用常规玻璃体切割联合视网膜脱离复位的手术方式，还应用耳脑胶对撕脱的脉络膜进行修复。耳脑胶黏附脉络膜与巩膜，避免后期治疗过程中脉络膜继续脱离；然后眼内注入硅油，一方面物理性的帮助视网膜、脉络膜、巩膜的解剖复位，另一方面维持稳定的眼内压力，避免眼球萎缩，同时还可防止色素剥散引起外伤性增生性玻璃体视网膜病变。
耳脑胶以高纯度的a-氰基丙烯酸高碳烷基脂为主体胶，加入适量医用增粘剂、增强剂、增韧剂等改性后配制而成，具有粘接强度大、粘稠度大不易流淌等特点。作为一种神经外科和耳鼻喉科手术中常用的生物胶，主要用于一些腔隙、空洞修补，也可用于创面止血，人体可兼容并在手术之后可逐渐降解吸收。病理实验结果显示其对脑实质及视神经无任何损害。目前耳脑胶应用于眼科主要是眼眶外侧开眶取瘤手术、骨折瓣的复位固定、眼眶爆裂性骨折修复、填塞物及游离骨折瓣复位固定。其应用于脉络膜撕脱修复尚未见报道。
本例患者应用耳脑胶修复撕脱的脉络膜后随访半年未出现眼内感染、刺激等症状，并且脉络膜解剖位置恢复良好，视力恢复较好并相对稳定。这说明针对脉络膜撕脱范围超过一个象限且视野暴露下可见明显脉络膜与巩膜裂隙开放时，可慎用耳脑胶避开视网膜贴复脉络膜、巩膜腔隙。一方面代替缝合缩短时间，另一方面也可以保证贴合的严密性，同时兼有良好的止血功能。但值得注意的是，在大样本临床试验结果证实耳脑胶应用于脉络膜撕脱的安全性及有效性之前，对于耳脑胶的应用还应慎重。我们将继续追踪观察本例患者的情况，以期为更好的运用耳脑胶进行眼外伤等病症的救治提供参考。
