极后区综合征起病的NMO谱系疾病病例分析（二）
患者2女，22岁。主因“头晕、恶心、呕吐17天，头痛、右侧半身麻木9天“于2019年3月8日入院。患者17天前出现头晕，伴恶心、呕吐、耳鸣、听力异常；14天前出现呃逆；行眼震电图检查，考虑耳石症可能，苯海拉明治疗后病情减轻；9天前出现头痛及右侧面部、上下肢麻木，偶有饮水呛咳、走路不稳。既往体健，2年前行肛周脓肿手术。
神经系统查体：构音障碍；左侧鼻唇沟浅，示齿右偏；粗测右耳听力减弱；双侧咽反射迟钝；右侧跟膝胫反射欠稳准；右侧面部及右侧肢体针刺觉减退。实验室检查：脑脊液：单核细胞98%，白蛋白0.26（正常值0～0.15mg/ml），IgG0.035（正常值0～0.019mg/ml），脑脊液抗NMO抗体IgG阴性；脑脊液神经系统感染病毒抗体检测：巨细胞病毒抗体IgG（+）；甲状腺功能：甲状腺过氧化物酶抗体TPO-Ab66.09（正常值0～9IU/ml），甲状腺球蛋白抗体TG-Ab60.24（正常值0～4IU/ml）；自身抗体谱：抗SS-A抗体（+），抗AMA-M2（+），抗RO-52（+）。
头颅MRI示：延髓背外侧、桥脑、右侧桥臂可见小片状T1WI低信号T2WI/FLAIR高信号影，边界不清，右侧桥臂病灶内可见点状DWI高信号ADC低信号影，增强扫描病灶内可见多发小环状强化；颈椎MRI（2019.03.15）示：桥脑、延髓及全部颈髓节段内可见线状T1WI稍低信号T2WI高信号影，部分颈髓病灶横轴位呈对称蝶翼状，增强扫描延髓病灶可见环形强化（图2）。诊断：视神经脊髓炎谱系疾病可能性大。入院后给予甲泼尼龙500mg/天冲击治疗5天后序贯减量治疗，及营养神经、抑酸、补钙等对症治疗。患者头痛、头晕未出现，右手及右足轻度麻木。出院后口服泼尼松片60mgqd（每周减5mg）。
图2头颅MRI：图2AT2WI。图2BFLAIR。图2C增强。图2DFLAIR。图2EDWI。图2FADC。图2G矢状位增强；延髓背外侧可见小片状T2WI/FLAIR高信号影，边界不清；桥脑、右侧桥臂可见点状及片状FLAIR高信号影，边界不清，其内可见点状DWI高信号ADC低信号影；增强扫描病灶内可见多发小环形强化。颈椎MRI：图2H矢状位T2WI。图2I轴位T2WI；桥脑、延髓及全部颈髓节段内可见线状T2WI高信号影，部分颈髓病灶横轴位近似呈蝶翼状
讨论
视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，女性多见。作为NMOSD的核心特征之一，极后区综合征（area postrema syndrome，APS）主要表现为其他原因无法解释的顽固性呃逆、恶心、呕吐（intractable nausea or vomiting and hiccups，INH）。患者通常首诊于消化内科，因而容易误诊漏诊，现报告2例APS起病的视神经脊髓炎谱系疾病。
视神经脊髓炎（NMO）由EggeneDevic于1894年首次提出，表现为双侧视神经炎和急性脊髓炎同时或在短时间内相继发生的单时相疾病，是多发性硬化（MS）的一种亚型。随着2004年水通道蛋白4特异性抗体（AQP4-IgG）的发现确认了NMO是一种不同于MS的独立疾病。
2007年，Wingerchuk等提出“视神经脊髓炎谱系疾病”的概念。研究证明，NMOSD的发病机制可能是AQP4受体激活后，导致补体介导和细胞介导的星形胶质细胞损伤及功能丧失，失去对少突胶质细胞和神经元的支持作用，粒细胞浸润，少突胶质细胞损伤，神经纤维脱髓鞘。然而，NMOSD的AQP4-IgG阳性率约75%，AQP4-IgG阴性的NMOSD并不存在星形胶质细胞损伤，其可能具有独特而未知的发病机制基。
2015年，国际视神经脊髓炎诊断小组制定了最新的NMOSD诊断标准，将本病分为AQP4-IgG阳性与阴性或未知两组，同时提出六大核心症状：视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征，AQP4-IgG阳性者存在1项核心症状可诊断为NMOSD，AQP4-IgG阴性或未知者至少有2项核心症状，且其中至少1项是视神经炎、急性脊髓炎或极后区综合征，同时满足MRI附加条件，方可诊断为NMOSD。由此可以看出，APS在NMOSD诊断中的重要价值。
极后区为GustavRetzius于1896年首次描述，位于延髓背侧、第四脑室两侧、闩上方，是呕吐呃逆神经反射通路中一个敏感的化学感受器。由于极后区的血脑屏障较为疏松，且其中的星形胶质细胞高表达AQP4，因而易受到攻击，而表现为APS，即呃逆、恶心、呕吐。NMOSD患者极后区病变的典型影像表现是延髓背侧矢状位T2WI/FLAIR线状或细条状高信号，可向下延伸与上颈髓病灶相连，也可累及桥脑、桥臂、小脑脚、第四脑室底部等。
Misu等提出“线样延髓损害”，即矢状位T2WI高信号病灶沿延髓中央导水管周围呈线样分布，轴位T2WI高信号病灶呈圆点状对称分布。急性期NMOSD病灶及软脑膜可见强化，缓解期无强化。急性期NMOSD治疗以大剂量激素冲击为主，AQP4-IgG阳性患者第一次发病后需要长期的免疫抑制治疗。本组2例女性患者均以APS起病，其中病例1合并视神经炎，脑脊液NMO-IgG阳性；病例2合并脑干综合征，脑脊液NMO-IgG阴性，但多种免疫指标（甲状腺抗体及自身抗体）阳性。
MRI检查均可见延髓及颈髓T2WI高信号病灶，且延髓（病灶或病灶旁）均有不同程度强化，其中病例2病灶累及桥脑、右侧桥臂，且右侧桥臂病灶内可见点状DWI高信号ADC低信号影，可能由于局部细胞毒性水肿较重。本组2例均未见占位效应及瘤周水肿，病例1病灶下方不规则强化，病例2局部病灶呈环形强化，不符合肿瘤诊断；2例患者自起病至行头部MRI检查均已超过3天，但MRI未见T1WI高信号影或T2WI低信号环，可排除出血诊断。因此，符合视神经脊髓炎谱系疾病诊断。
2例患者经糖皮质激素治疗后，均病情好转。值得注意的是，具有典型极后区临床表现的患者，MRI检查可能未见明确极后区病灶，这是因为检查时可能处于疾病早期，病灶较小肉眼不能识别，或者检查时病灶因自限性或治疗后而消失。
总之，当患者临床表现为极后区综合征，同时MRI示延髓极后区病灶时，具有较高的NMOSD诊断特异性。
来源：王宇新,高培毅.极后区综合征起病的NMO谱系疾病2例[J].医学影像学杂志,2021,31(01):168-170.
