2月龄原发颅内低分化滑膜肉瘤病例分析-2
图5 病理结果HE，10×10 肿瘤细胞呈圆形，大小较一致，染色深，胞浆少，弥漫排列
图6 免疫组织化学结果，10×10a.CD99弥漫表达；b.Bcl－2弥漫表达；c.Ki－67（70%＋）；d.Syn（－）
1.7 术后治疗及随访
患儿术前及术后予万古霉素静脉滴注，术后数小时后出现持续高热，最高体温40.4℃，给予温水浴及口服布洛芬体温不能降至正常，考虑存在颅内感染的可能，第1次腰穿结果：①脑脊液生化：颜色，深黄色；脑脊液浑浊；红细胞计数21700×106/L，白细胞计数3980×106/L，多核细胞90%。②脑脊液常规：葡萄糖1.64mmol/L，微量蛋白2861mg/L，氯108.3mmol/L；③脑脊液涂片及培养未见异常。
之后隔日或者隔两日行腰椎穿刺术，患儿体温峰值逐渐下降，发热间隔逐渐延长，脑脊液生化提示红细胞及白细胞计数较前明显降低。患儿返病房后左侧上肢、下肢偶发不规则抖动，时间持续1～2分钟，发作时意识清，无双眼上翻、尖叫等。给予丙戊酸钠口服后，抖动逐渐减少，术后第3天抖动消失。术后21天复查头颅MRI提示（图7）：与术后第3天头颅CT相比，术区较多硬膜下及硬膜外积液、积血，积气大致吸收，周围脑组织明显受压，右侧颞叶出血并局部脑萎缩，脑组织肿胀较前减轻，中线左移较前稍减轻；右侧侧脑室积血，较前减少。
图7 术区较多硬膜下及硬膜外积液、积血，可见部分积气
2.讨论
滑膜肉瘤是由Rnox于1936年首次提出，是软组织中比较常见的高度恶性肿瘤，约占全部软组织肉瘤5%～8%，虽然被称为滑膜肉瘤，但并不起源于滑膜组织，世界卫生组织（WHO）2002年组织学分类将其归为组织起源未明的软组织肿瘤。由于起源未定，全身各个部位均可受累，好发于四肢大关节附近，以下肢膝关节最多见，颈部相对少见，头部罕见，头颈部仅占全部滑膜肉瘤的3%～5%。各个年龄段均可发生，多见于青壮年，20～30岁为肿瘤的高发年龄，也可见于10岁以下的儿童。
滑膜肉瘤的治疗仍以手术切除为主，术后复发率达50%，一般发生在2年以内，约40%病例转移至肺、骨和局部淋巴结等部位。在儿童中，滑膜肉瘤的5年生存率也是约50%左右，且随着生存时间的延长，10年生存率还会明显降低，但儿童颅内滑膜肉瘤缺少相应文献报道，生存率不详。
2.1 影像学
头颅CT可见肿物内等、低混杂密度，增强扫描提示不均匀强化，可压迫周围脑组织。MRI提示T1WI主要为等、低混杂信号，T2WI表现为高或者稍高信号，其内见多发小囊状长T1长T2信号，病灶DWI信号稍高，增强扫描示肿块明显不均匀强化，边缘强化较明显，提示其内有不同程度坏死或者囊变，有些学者认为囊变是滑膜肉瘤的一个影像学特征，但是囊性病变在颅内的滑膜肉瘤中占比不是很高。
有资料提示钙化灶是滑膜肉瘤的一个特征性表现，钙化灶多表现为斑块状或斑点状，且多位于肿块的周边，其有助于滑膜肉瘤与其他软组织肉瘤相鉴别，但没有文献报道钙化灶可以作为颅内滑膜肉瘤的影像学特征。原发性颅内滑膜肉瘤诊断困难，术前误诊率极高，影像学只是最基本的辅助手段，往往被诊断为血管源性肿瘤、髓母细胞瘤等。而低分化颅内滑膜肉瘤在病理学表现与EWS/PNET、间叶性软骨肉瘤等相似，鉴别时常常需要免疫组化和（或）分子遗传学手段辅助。
2.2 病理学
滑膜肉瘤肿瘤体积常较大，病变直径多数为3～10 cm，呈结节状和（或）分叶状，大部分为实性，切面呈灰白、灰红、鱼肉状等，部分病例囊腔形成非常显著。生长缓慢的肿瘤界限可以清楚，完全或者部分被覆光滑的假包膜。而分化差且生长迅速的滑膜肉瘤常界限不清，颜色多样，易碎，常有卒中样出血、坏死等，容易与血管肉瘤相混淆。肿瘤内钙化很常见，但很少可以肉眼观察到，肿瘤周边组织水肿。镜下肿瘤主要由梭形细胞和类似于癌的上皮样细胞构成，两种细胞之间可以相互移行，提示二者存在关联。
根据两种细胞的数量和分化程度，滑膜肉瘤可分为4个组织学类型：①双相型：由组织发生相关的成纤维细胞样梭形细胞和上皮样细胞以不等比例组成，一般不难鉴别；②单相纤维型：此类滑膜肉瘤比较常见，癌组织主要由梭形瘤细胞组成，广泛取材时可见到明显的上皮细胞成分；③单相上皮型：此类滑膜肉瘤比较罕见，癌组织主要由上皮样癌细胞组成，梭形瘤细胞少见，此瘤诊断困难，往往需要细胞遗传学或者分子遗传学的方法证实；④低分化滑膜肉瘤型：组织学上将该型又分为大细胞或上皮细胞、小细胞及高级别梭形细胞3个类型，现低分化滑膜肉瘤被认为是一种进展性肿瘤，可以伴发滑膜肉瘤任一种肿瘤。
滑膜肉瘤的免疫组织化学染色结果至今没有统一标准，检索文献发现肿瘤的部位及其分化程度均对免疫组化有影响：几乎所有滑膜肉瘤均弥漫表达Bcl－2，特别是在梭形细胞中呈弥漫性表达；常表达EMA、CD99、细胞角蛋白7（CK－7）、CK－19等；部分表达S－100；常不表达Des、SMA、S－100、CD34。本例中CD99呈弥漫表达，需与EWS/PNET相鉴别。后者镜下常见Homer Wright菊型团或Flexner-Wintersteiner菊型团，Syn常见；广谱细胞角蛋白（AE）1/AE3很少表达，有表达者大多数呈点状；90% 以上病例存在EWS－FLI－1［尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤t（11；22）（q24；q12）易位］融合基因。
最近20年左右，临床大量分子遗传学研究证实，滑膜肉瘤是一种独特类型的软组织肿瘤，几乎所有滑膜肉瘤存在恒定的染色体异位，最常表现为t（ｘ；18）（p11；q11）平衡易位。此易位包括18号染色体上SYT 基因和X染色体和X染色体上的SSXl、SSX2和SSX4基因（均位于Xp11），大部分表现为SYT－SSX1，小部分为SYT－SSX2，极少数为SYT－SSX4。因携带SYT－SSX1的患者多数为双向型，预后较差；携带SYT－SSX2的患者预后稍好，大部分为单向型。
通过对冰冻或石蜡包埋组织进行荧光原位杂交（FISH）或反转录聚合酶链反应（RT－PCR）检测SYT－SSX融合基因及其表达产物，成为诊断滑膜肉瘤的最可靠的办法。但是，有些专家认为不是每一例滑膜肉瘤都需要进行分子检测，只有难以确诊的疑难案例才有必要进行。目前，手术切除和化疗是治疗颅内滑膜肉瘤的主要方法，Lewis等认为肿瘤大小、浸润范围均是影响患者生存率的重要因素。因此，肿瘤切除的范围大小影响其局部控制情况及预后，而单纯局部切除没有化疗辅助往往疗效较差。
有资料认为滑膜肉瘤的化疗较其他肉瘤效果好，特别是化疗药物中包含异环磷酰胺时。但国外也有些回顾性分析认为对于低风险转移的患者术后使用化疗是非必要的。四肢、胸部等非头颈部滑膜肉瘤有资料报道可以予放疗，且普遍采用局部放疗，但尚未标准化。儿童由于其发育的特殊性及耐受性，儿童颅内非横纹肌肉瘤的放疗缺少相应的临床资料。另外，由于滑膜肉瘤患者存在明确的染色体变、酪氨酸酶受体（EGFR和HER－2）以及基本表达Bcl－2，目前针对滑膜肉瘤的分子靶向治疗成为了研究热点。
本案例患儿起病早，进展快，临床起病症状不典型。术前院内及院外的专家均不建议手术治疗。术中出血量大，曾出现濒临失血性休克。术后面瘫无改善，吞咽功能不协调，反复痰堵或支气管肺炎，术后约1.5个月复发引起的临床症状明显，如抽搐、尖叫等，术后2月余临床死亡。
总之，原发性颅内滑膜肉瘤是一种极其罕见的软组织肉瘤，确诊依赖于临床、病理形态学和分子生物学的检查。因其复发快，预后差，目前对于患病的婴幼儿，不主张颅内手术治疗。由于颅内滑膜肉瘤的病例罕见，且缺乏长期的随访资料，因此对这类病变的治疗和预后仍需更多病例的研究。
