一例无明显诱因发热、咳嗽15d病例分析
病例资料
患者女，38岁。无明显诱因发热、咳嗽15 d。患者为持续性低热，2～3 d出现一次寒战高热，咳白色黏痰，量少，伴夜间盗汗、乏力、呼吸困难、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血尿、便血，无胸闷胸痛。
体格检查：体温38.5℃，脉搏140次/min，呼吸19次/min，血压97/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。面色苍白，全身无皮疹、无皮下结节。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿哕音，腹部有压痛、反跳痛，肝脾肋下可触及。
实验室检查：血白细胞计数3.15×109/L，淋巴细胞计数0.40×109/L；白细胞分类：淋巴细胞0.13，中性粒细胞0.82；红细胞计数2.46×1012/L，Hb 66.8 g/L，血小板计数87.8×109/L。
粪便隐血试验(+)，粪便转铁蛋白(+)，红细胞镜检：满视野。活化部分凝血酶时间67.1 S，凝血酶原时间28.7 S，口二聚体7.15 mg/L，纤维蛋白原1.52 g/L。超敏C反应蛋白71.8 mg/L。广州市疾病预防控制中心免疫印迹实验确证抗-HIV阳性。
腹部B型超声：肝脾肿大，腹膜后淋巴结肿大。
胸部X线片显示：双下肺炎性反应。
真菌学检查：真菌肛葡聚糖194,ug/L，降钙素原3.91 p.g/L。血培养阳性，涂片镜检为酵母样细胞。沙保琼脂平板表现为2种菌落形态。37℃培养后菌落呈酵母相，奶白色偏黄，见图1A，5～7 d时菌落表面出现皱褶样变化，全程无色素产生，镜检为椭圆形、短腊肠样。25℃培养后菌落呈霉相，灰绿色，见图1B，3～4 d后菌落周围出现红色色素，镜检可见菌丝，部分呈帚枝状。
间接免疫荧光特异性识别马尔尼菲青霉酵母相细胞为强阳性，菌丝相为阴性，见图1C，1D。双抗体夹心ELISA检测血清为强阳性，25℃和37℃时形态相似，均为奶白色光滑菌落，无色素产生，经VITEK 2 COMPACT鉴定为新型隐球菌，墨汁染色见透明荚膜。见图2。
临床诊断：艾滋病，肺部感染，弥散性血管内凝血(DIC)，预激综合征。
讨论
新型隐球菌和马尔尼菲青霉均为HIV感染人群中常见的机会性感染真菌。在泰国，艾滋病患者感染这两种真菌的比例仅次于结核分枝杆菌感染，分别排在第二和第三位，但两者合并感染鲜见报道。合并感染者病死率高，因此，早期诊断极其重要。
本例患者以肺部感染、腹泻腹痛等非特异性临床症状，红细胞、白细胞、血小板计数减少，DIC，肝脾肿大等为主要表现，虽然真菌感染指标升高，但无法明确真菌种类，特别是合并感染时。
真菌感染的金标准为血培养结果，但耗时长，需数天时间，采用ELISA法则能够于当日确定是否马尔尼菲青霉感染，为l临床诊断提供依据。由于该患者抗-HIV阳性，立即转入传染病医院进行治疗。
