一例快速性心律失常致2型急性心肌梗死病例分析
1.临床资料
患者，男，51岁，因“发作性胸痛10余年，心慌1天”入院。患者10余年前因发作性胸痛于我院诊断为“下后壁心肌梗死”，行有冠状动脉裸金属支架置人术，术后未规律服药，无明显胸痛发作。入院前1天患者无明显诱因感心慌，不伴胸痛，次日于当地医院查心电图示宽QRS心动过速，心率约210次/分，血肌钙蛋白I(CTNI)升高，予胺腆胴转复未成功。后至我院急诊就诊，患者心率210次/分，血压90-l13/60-67mmHg，心电图示宽QRS心动过速(图1)，采用同步直流电复律成功。急诊行冠状动脉造影示右冠状动脉原支架通畅，右冠状动脉及前降支散在斑块。入院诊断：心脏病">冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，陈旧性下后壁心肌梗死，经皮冠状动脉介入治疗术后，心律失常，宽QRS心动过速，心功能I级(killip分级)。入院后查CTNI最高达7.92 ng/ml。超声心动图示左心室舒张末径59mm，左心室射血分数43%，左心室下后壁陈旧性心肌梗死改变。静态心肌显像提示心尖部、下后壁、后外侧壁心肌梗死。
2.讨论
心肌梗死是指由缺血引起的心肌坏死，是心血管内科最常见的疾病之一。根据2012年欧洲心脏病学会/美国心脏病学会基金会，美国心脏协会，世界心脏病联盟(ESC/ACCF/AHA/WHF)第三版心肌梗死的全球统一定义，心肌梗死分为五型。其中1型及2型心肌梗死在冠状动脉造影检查完成前有时难以鉴别。1型心肌梗死是指由原发冠状动脉事件引起的自发性心肌梗死；2型心肌梗死是指由氧耗增加或氧供减少(如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死。Saaby等研究显示，2型心肌梗死患者约占所有心肌梗死患者的26%；2型心肌梗死较1型心肌梗死患者年龄更大，女性比例较高，更易伴有其他合并症；快速性心律失常、贫血、呼吸衰竭是致2型心肌梗死最常见的原因。目前对于2型心肌梗死的诊断标准、二级预防策略及预后判断标准尚无具体规范。准确鉴别1型和2型心肌梗死对指导临床诊疗策略、判断疾病预后有重要的意义。
快速型心律失常导致心肌损伤标志物水平升高在临床上并不少见，可以伴有或不伴有原发冠状动脉病变。本例患者本次起病以发作快速型宽QRS心动过速为主要特点，心动过速持续时间约10余小时，伴有明显心肌损伤标志物升高，而冠状动脉造影未见明显严重冠状动脉病变，符合2型心肌梗死诊断。患者发作时心电图呈宽QRS型心动过速，血流动力学稳定。根据Vereckei四步法aVR单导联鉴别宽QRS心动过速原理，考虑该患者心动过速为室上性心动过速伴束支传导阻滞可能性大，确诊需进一步行心脏电生理检查。
知识链接：
心肌梗死分型：
1型：自发性心肌梗死
2型：继发于缺血的心肌梗死
3型：心脏性猝死
4型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
4型心肌梗死还分为4a型和4b型。4a型心肌梗死定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入的过程。具体指术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍并合并下列条件之一：心肌缺血症状、新的心电图缺血变化、造影见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型为支架内血栓形成的心肌梗死。定义为冠脉造影或尸检所见缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高且超过99%参考值上限。
