计算机辅助设计与制造外科导板下种植体植入术病例报告
目前，口腔种植修复在很大程度上已替代多种常规修复方法，成为恢复牙列缺损或缺失的重要手段，被广大患者所接受。然而，口腔种植受患者颌骨骨质、骨量、解剖结构等多方面的限制，目前大部分医师还是凭借自己的临床经验进行种植体植入术，导致常因种植体的位置、角度不佳而影响后期修复，使之不能达到完美的美学和功能要求，甚至造成种植体脱落。因此，计算机辅助设计和制造（CAD/CAM）的种植外科导板成为目前研究的热点。
1.—般资料
患者，男性，60岁，以“全口牙列缺损，要求种植修复，恢复功能和美观”为主诉来我院就诊，否认心脏病、糖尿病史，高血压控制可，否认其他系统疾病史。口内上颌一般检查：18残留，无松动及叩痛，余留牙缺失。上颌牙弓方圆形，双侧上颌后牙区牙槽嵴低平，吸收明显。锥形束CT（CBCT）示：双侧上颌后牙区（16、17；26、27）上颌窦底至牙槽嵴顶的距离小（右侧平均约2.5mm，左侧平均约1mm），左侧上颌窦腔内团块状低密度影提示嚢肿可能（图1）。诊断：1）上下颌牙列缺损；（2）上颌窦嚢肿。
图1 术前CT全景断层片
2.治疗计划
因患者要求先行上颌固定修复，综合自身骨质骨量条件、费用、创伤大小等，患者拒绝行双侧上颌窦底提升术，故采取上颌短牙弓设计（16~26），预期植入6颗种植体。为了尽量延长修复体牙弓长度，在15、16和25、26区，种植体在近远中方向采取适当的倾斜角度（16种植体根方近中倾斜15°26种植体根方近中倾斜10°）。
3.种植材料的设计及制作
3.1快速成型设备及材料
SLA激光快速成型机（上海通江科技发展有限公司），SOMOS1112型光敏树脂（DSM，美国）计算机辅助设计软件：彩立方（天津亨达升科技股份有限公司）影像设备：德国KaVo的CBCT；种植体：德国Bego种植体；种植设备：德国KaVo种植系统（手术与修复器械盒、种植机、种植手机）。
3.2制作步骤
（1）设计制作黏膜支持式种植导板：首先用藻酸盐和红膏制取上颌印模，灌注石膏，在石膏模型上放置树脂，采用热压的方式制作放射导板（图2A）。（2）患者口内戴入放射导板进行CBCT扫描（图2B）。（3）对放射导板单独进行CBCT扫描（图2C）。（4）所有CBCT数据以DICOM格式存储起来，利用SurgiCaseCMF5.0软件重建上颌骨三维模型，放置虚拟种植体，设计选择虚拟种植体的位置、角度、长度以及直径。将放射导板口内、口外2份CBCT片中的放射标记点进行匹配，从而完成放射导板和上颌骨两者三维重建模型的配准。导向孔道的方向牙牙合与虚拟种植体的方向_致，导向孔道的高度决定种植体植入的深度。利用布尔运算和反求技术将导向孔道添加到放射导板上，虚拟种植体的位置、方向等参数也随之转移到了种植导板上（图2D）。（5）制作手术咬牙合记录：在手术导板的套筒内安装种植体代型，灌制石膏模型。将放射导板上牙合架从而确定上下颌咬牙合关系，用手术导板取代放射导板，打入硅橡胶，取得手术咬牙合记录。
图2 种植外科导板制作过程。A：放射导板；B：放射导板戴入口内扫描片；C：放射导板口外扫描片；D：制作完成的种植外科导板
4.导板引导下种植手术
患者口内戴入硅橡胶手术咬己录，用水平固位针把手术导板固定在牙槽骨上，使手术导板达到最佳稳定性。常规局部麻醉下依次使用先锋钻、扩孔钻等逐级备洞植入种植体，6颗种植体（德国Bego）的尺寸分别为4.5mm×13mm、4.1mm×13mm、3.75mm×10mm（3颗）、4.5mm×11.5mm。6颗种植体均达到了良好的初期稳定性（>40N/cm）。覆盖螺丝扭力30N/cm。术后局部冰敷，给予口服抗生素（头孢拉定胶嚢，中美上海施贵宝制药有限公司，3次/d，每次2粒）。
5.术后疗效
6颗种植体在导板的指引下顺利植入，术后CT示种植体位置、角度良好，特别是上颌双侧最后端的2个种植体，紧贴上颌窦前壁而没有造成上颌窦穿孔，同时充分利用了上颌窦前壁的骨皮质，增加了种植体的初期稳定性。在应患者要求不进行上颌窦底提升术的情况下，最大限度地增加了修复后牙弓的长度，使修复体获得最佳的美观和功能。术后6个月6颗种植体均无松动、脱落（图3）。术后1年，前牙区亦保持良好美观。
图3 术后CT影像。A：术后全景断层山：术后16、26冠状向断层；C：前牙种植体矢状向断层；D：后牙26种植体冠状向断层
