腹裂早产低体重儿产后即刻手术麻醉处理病例
孕妇，29岁，孕15+1周时B超发现双胎之一胎儿B腹裂，孕35周时B超提示胎儿B腹壁正中偏右侧可见范围约9.6cm×8.8cm×5.7cm的肠管疝出。术前诊断：G1P0孕35+2周双胎待产；双胎之一胎儿腹裂。拟产后即刻行腹裂儿修补术。孕妇入室后吸氧及心电监护，在腰－硬联合麻醉下行剖宫产术。
新生儿之一脐部正中偏右侧可见一腹裂口，约10cm×8cm范围的肠管暴露于腹壁外。吸引口咽腔，吸出大量粪染羊水，1min后Apgar9分，称重2130g。使用手术贴膜包裹患儿外露的肠管，经保暖台转至预设28℃相邻手术间。准备好麻醉药品、抢救药品及气道管理装置。
将患儿平放于加温水毯上，用棉垫包绕四肢，体表覆盖空气加温毯。面罩给氧，监护显示HR168次/分，BP60/24mmHg，SpO2 98%，RR43次/分，T36.9℃。开放左前臂静脉和左足背静脉通道，泵入加温液体。调节七氟醚浓度至5%，静脉推注舒芬太尼0.1μg，顺式苯磺酸阿曲库铵0.1mg，用生理盐水0.5ml冲管。关闭麻醉挥发罐，在可视喉镜下置入3.0mm无套囊气管导管，深度8cm。
连接麻醉机，新鲜气流为空气和氧气的混合气体，FiO2 70%，流量2L/min；采用PCV通气模式，压力13～18cmH2O，I∶E1∶2，RR30～40次/分。听诊双肺呼吸音清晰对称后固定气管导管，并置入胃管和尿管。麻醉维持：吸入2%～2.5%七氟醚+泵入0.2～0.25μg·kg－1·min－1瑞芬太尼，术中追加0.1mg顺式苯磺酸阿曲库铵。
术中HR120～160次/分，BP60～70/35～45mmHg，SpO293%～98%，体温在消毒时降低至36℃，经鼓风机加温后上升至36.8℃；血气示：pH7.32、PaO2 72mmHg、PaCO238mmHg、Na+141mmol/L、K+4.99mmol/L、Ca2+1.25mmol/L、Hb198g/L、BE－6.2mmol/L、Glu4.2mmol/L。
探查见沿脐部右侧长约3.5cm皮肤缺损，膨出物为小肠及结肠，行一期腹裂修补术。麻醉时间90min，失血约1ml，尿量约5ml，输液总量56ml。术毕将患儿置入保温箱，带管送NICU，给予呼吸机辅助通气、镇静、抗感染、胃肠减压、静脉营养等对症治疗。术后第9小时拔除气管导管；术后第23天出院，无严重并发症；随访至8月龄，生长发育良好。
讨论
腹裂是先天性腹壁发育不全，内脏自腹壁缺损处脱出的罕见畸形。新生儿腹裂的发生率为2/10000～3/10000，目前尚不清楚其确切病因和机制。2017年，有学者报道了中国第1例双胎腹裂患儿。产后即刻行腹裂修补术可以减少外来感染机会，胃肠道气体少对腹壁缺损关闭有利，早产低体重儿行此类手术的麻醉处理报道较少。
由于腹裂修补术的手术部位在腹部，胎儿在娩出后必须断脐进行手术，所以不能进行胎盘支持的胎儿手术。本例拟定先娩出健康新生儿，然后娩出腹裂儿，做好气管插管准备，若患儿娩出后呼吸、循环等状况差，则保持胎盘循环的同时进行插管后再断脐，但该早产儿出生后Apgar可达9分，因此断脐后在可视喉镜下顺利插管。与直接喉镜比较，视频喉镜通常明显改善声门显露，特别是困难气道患儿。
新生儿在麻醉用药方面有显著的个体差异，术前需要计算好药品剂量和给药速度，同时注意药物浓度。诱导时使用顺式苯磺酸阿曲库铵方便插管，术中加用肌松药可使腹壁松弛，置入胃管和尿管减轻肠内压力，有利于还纳肠管。早产儿极易出现低体温，导致麻醉过深，引起呼吸循环抑制和苏醒延迟，增加术后肺部并发症。
本例使用贴膜包裹患儿外露的肠管，不仅减少热量和水分的丢失，而且减少感染机会。此外，提升手术室温度，使用辐射保暖台、加温水毯、空气加温毯、棉垫、鼓风机，尽量减少脏器外露时间等措施均有助于避免患儿低体温。腹裂儿由于内脏暴露，可引起缺水和电解质紊乱，需要关注患儿血压、心率、尿量的变化，必要时查血气，及时计算出入量并使用微量泵输注液体。患儿脏器还纳后腹内压增高，横隔抬高，可导致肺的扩张受限及肺的顺应性降低，因此术后在镇静状态下继续机械通气，有利于腹壁伸展容纳其内容物，防止患儿哭闹、活动时增加腹压，甚至切口裂开。
此类手术的麻醉处理也存在一些问题：（1）手术野相对患儿的体表面积过大，腹裂修补术本身造成深部热量丢失，体温维持相对困难，设置相对高的室温对医务人员的工作环境也提出挑战；（2）患儿相对手术操作环境太小，术中气道装置容易受压，气管导管深度易变动，需要提醒外科医师操作时避免压到头端，同时可以自行设计配套装置保护患儿。腹裂早产低体重儿产后即刻手术，术前需要仔细评估并制定个体化麻醉方案，对于可能存在的危险、突发变化要做好充分的准备。
