一例结节病误诊为寻常狼疮病例分析
病例介绍
患者女,36岁。左上肢结节20余年，累及额头、背部及腹部1年余。20余年前，无明显诱因患者左上肢出现数个簇集分布的红色绿豆大结节，无疼痛和瘙痒，未予重视。后结节缓慢 增大和增多，相互融合，形成斑块。10年前皮损扩展至手掌大小，病检考虑寻常狼疮，建议行胸部 X 线及结核菌素纯蛋白衍生物( PPD) 检查，并予口服及外用药物治疗(具体不详) ，治疗1个月仍无效，患者自行停药。约1年前患者额头、背部及腹部 出现类似皮损，胸部 X 线检查未见明显异常，拟诊为“寻常狼疮”，行试验性抗痨治疗(每天予异烟肼 0.3g，利福平0.45g，吡嗪酰胺1.5g口服) ，嘱定期复查肝功。治疗1年仍无效，自行停药，皮损仍缓慢发展。患者否认急慢性传染病史，家中无类似疾病患者及遗传性疾病史。
查体
生命体征正常，全身浅表淋巴结未及，系统检查未见明显异常。皮肤科情况: 左上肢、额头、背部、 腹部簇集红色结节，并融合成大片斑块，界清，浸润明显(图1)，质韧，无压痛。胸部 X 线检查仍未见明显异常，PPD 试验为阴性。皮损组织病理示: 表皮大致正常，真皮内有大量上皮样细胞组成的结节，边缘见朗格汉斯巨细胞，周围有较多淋巴细胞浸润，中心可见纤维蛋白变性，无干酪样坏死，皮下脂肪层亦受累(图2)。
诊断
结节病。
治疗
每天予甲泼尼龙 16 mg 口服，隔日一次予卡介菌多糖核酸 1mL 肌注，并补充钙片和氯化钾片。治疗2个月后，皮损明显萎缩变平，皮下浸润感消失(图 3) 。目前仍在治疗及随访中。
HE ×100; HE ×400 图1 左上肢(图1a) 和额头(图1b) 皮损;图2 组织病理;图3 左上肢(3a) 和额头(3b) 皮损治疗2 个月后
讨论
结节病是是一种累及全身多系统的非干酪样坏死性肉芽肿性疾病，病因未明，可发生于任何年龄，但以 20 ～ 40 岁居多， 女性发病率略高于男性，几乎可侵犯全身任何器官或组织，以肺和胸内淋巴结多见(90%) ，其次是皮肤(25%) 和眼(25%) ， 肝、脾、肾、内分泌腺、胃肠道、神经系统、心脏等也可受累，本病的皮疹多种多样，有丘疹型、结节性红斑型、斑块型、瘢痕型、环状型、冻疮样狼疮型、大结节型、血管狼疮样型、皮下结节型、红斑型等，一般无自觉症状。由于结节病的非特异性肺外表现特别是皮肤表现多种多样，如不进行组织病理检查很容易被误诊。“裸结节”是结节病在组织病理上的典型表现，为上皮样细胞组成的结节，周围常有纤维组织包绕，可混有多核巨细胞、组织细胞，无或仅有散在分布少量淋巴细胞浸润，但也有大量淋巴细胞浸润者。中央无干酪样坏死，但可见纤维蛋白变性。然而其他一些皮肤病如皮肤结核病、麻风、深部霉菌病，淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病也可见类似病理表现。因此结节病的诊断是一种排除性诊断。
本例患者在临床与病理上均和寻常狼疮非常类似。寻常狼疮好发于面部，也可见于四肢、臀部、颈部等处，基本损害也是粟粒至豌豆大的红色至棕褐色结节，不过结节质地较软，玻片压诊时呈苹果酱色。而结节病皮损的分布范围更广泛、可泛发于全身，其结节较狼疮结节坚实，有浸润感，一般不形成溃疡。组织病理学上，结节病的侵犯较深，上皮样肉芽肿边缘的淋巴细胞甚少，中央无干酪样坏死，表皮完整或萎缩; 而寻常狼疮的病变接近表皮，主要也是结核样结节，干酪性坏死虽少见但较结节病多见，浸润细胞主要为淋巴细胞、上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞，但是炎症明显，淋巴细胞甚多，表皮除萎缩外还可有溃疡、瘢痕和假上皮瘤样增生。网状纤维染色、结核菌素试验和 Kveim 试验可将二者鉴别开来。结节病的结节周围有完整的网状纤维包绕并伸入其中，结核菌素试验阴性，Kveim试验阳性;而皮肤结核的结节周围的网状纤维一般破坏而不完整，结核菌素试验一般为阳性或强阳性，Kveim试验阴性。另外，胸部 X 线异常的肺门淋巴结肿大常是结节病的首要发现。本例皮损与寻常狼疮十分类似，组织病理上淋巴细胞较多，且胸部X线无异常发现，故被诊断为皮肤结核。
值得吸取教训的是:(1)经抗痨治疗 1 年后仍无效，即应考虑诊断有误，一般皮肤结核经三个月抗结核治疗大多治愈，说明在诊断困难时，试验性抗结核治疗有辅助诊断价值。(2) 皮肤结核发病十分缓慢，大多单发，不应在一年内多处泛发，应进行多系统 检查、结核菌素试验、网状纤维染色等检查进行排除性诊断。 值得一提的是，结节病的诊断依据没有绝对的，如组织病理的裸结节、结核菌素试验、Kveim 试验，应综合分析，作出正确诊断。(3) 根据我们的临床经验，结节病远比皮肤结核多，凡病理上呈现结核样结节者应首先排除本病。 由于结节病预后较好，且有一定自愈倾向，因此对于早期、轻型、稳定的患者可随访观察。糖皮质激素被认为是本病的首选治疗药物，推荐每天泼尼松20～40 mg 为起始剂量，随病情好转可逐渐递减，通常需要小剂量长期维持。但长期应用会产生不良反应，因此可考虑使用氯喹或羟氯喹，其他免疫抑制剂和 细胞毒药物如甲氨蝶呤、巯唑嘌呤、英夫利昔单抗、利妥昔单抗 等新药的疗效尚在研究中。本例患者每日应用小剂量甲泼尼龙(16mg) 治疗2个月，效果显著，但长期效果仍需后续随访观察。
